NICE-Leitlinien - Behandlung der nicht ausgelösten Dyspepsie in der Primärversorgung

Management von nicht untersuchter Dyspepsie in der Primärversorgung

Stellen Sie sicher, dass die Kriterien für eine Überweisung NICHT erfüllt sind.

Überweisungskriterien:

• Eine sofortige Überweisung ist bei erheblichen akuten gastrointestinalen Blutungen angezeigt. Ziehen Sie die Möglichkeit einer kardialen oder biliären Erkrankung als Teil der Differentialdiagnose in Betracht (1)
  
  
• In der NICE-Leitlinie für die dringende Überweisung bei Krebserkrankungen heißt es (2)
  • Verdacht auf Speiseröhrenkrebs Verdacht auf Magenkrebs Nicht dringende Überweisungsrichtlinien: Verdacht auf Magenkrebs/Ösophaguskarzinom:
    • Angebot einer dringenden, direkt zugänglichen oberen gastrointestinalen Endoskopie (innerhalb von 2 Wochen durchzuführen) zur Abklärung von Speiseröhrenkrebs bei Personen
      • mit Dysphagie oder
      • im Alter von 55 Jahren und älter mit Gewichtsverlust und einem der folgenden Punkte:
        • Schmerzen im Oberbauch
        • Reflux
        • Dyspepsie
    • Erwägung einer Überweisung bei Krebsverdacht (für einen Termin innerhalb von 2 Wochen) für Personen mit einer Oberbauchmasse, die auf Magenkrebs hindeutet
    • Angebot einer dringenden, direkt zugänglichen oberen gastrointestinalen Endoskopie (innerhalb von 2 Wochen) zur Abklärung von Magenkrebs bei Personen:
      • mit Dysphagie oder
      • über 55 Jahren mit Gewichtsverlust und einem der folgenden Punkte:
        • Schmerzen im Oberbauch
        • Reflux
        • Dyspepsie
          
          
    • Erwägung einer nicht dringenden Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts mit direktem Zugang zur Untersuchung auf Magenkrebs/Ösophaguskrebs bei Patienten mit Hämatemesis
      
      
    • Erwägen Sie eine nicht dringende Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts mit direktem Zugang zur Abklärung von Magen- bzw. Speiseröhrenkrebs bei Personen über 55 Jahren mit:
      • behandlungsresistenter Dyspepsie oder
        
        
      • Oberbauchschmerzen mit niedrigen Hämoglobinwerten oder
        
        
      • erhöhter Thrombozytenzahl mit einem der folgenden Punkte:
        • Übelkeit
        • Erbrechen
        • Gewichtsverlust
        • Reflux
        • Dyspepsie
        • Schmerzen im Oberbauch, oder
          
          
      • Übelkeit oder Erbrechen mit einem der folgenden Symptome:
        • Gewichtsverlust
        • Reflux
        • Dyspepsie
        • Schmerzen im Oberbauch
          
          
• Eine routinemäßige endoskopische Untersuchung von Patienten jeden Alters, die sich mit Dyspepsie und ohne Alarmzeichen vorstellen, ist nicht erforderlich (1)

Wenn die Überweisungskriterien NICHT erfüllt sind:

(A) Überprüfung der Medikation auf mögliche Ursachen der Dyspepsie, z. B. Kalziumantagonisten, Nitrate, Theophylline, Bisphosphonate, Steroide und NSAIDs.

(B) Beratung zur Lebensweise, einschließlich Ratschlägen zu gesunder Ernährung, Gewichtsreduktion und Raucherentwöhnung, Förderung der weiteren Verwendung von Antazida/Alginaten

1. Reagiert der Patient auf die Ratschläge zur Lebensführung, dann Rückkehr zur Selbstbehandlung
2. wenn keine Reaktion auf die Ratschläge zur Lebensführung (oder Rückfall), dann weitergehen (C)

(C) Protonenpumpenhemmer in voller Dosis für einen Monat - Anmerkung: NICE stellt fest, dass es derzeit keine ausreichenden Belege dafür gibt, ob ein PPI in voller Dosis für einen Monat oder ein H. pylori-Test und eine Behandlung zuerst angeboten werden sollten. Eine der beiden Behandlungen kann zuerst versucht werden, wobei die andere angeboten wird, wenn die Symptome fortbestehen oder zurückkehren.

1. bei Ansprechen Rückkehr zur Selbstbehandlung
2. wenn kein Ansprechen (oder Rückfall), dann weitergehen (D)

(D) Testen und behandeln

1. Nachweis: Kohlenstoff-13-Harnstoff-Atemtest, Stuhl-Antigen-Test oder, wenn die Leistung validiert wurde, laborgestützte Serologie.
   1. Eradikation gemäß dem verlinkten Punkt
2. bei Ansprechen auf Test und Behandlung Rückkehr zur Selbstbehandlung
3. wenn Rückfall, dann
   1. eine niedrig dosierte Behandlung mit einer begrenzten Anzahl von Wiederholungsrezepten anbieten. Besprechen Sie den Einsatz der Behandlung nach Bedarf, um die Patienten bei der Bewältigung ihrer eigenen Symptome zu unterstützen. (E)
4. wenn keine Reaktion, dann
   1. H2RA oder Prokinetikum für einen Monat
      1. bei Ansprechen eine niedrig dosierte Behandlung mit einer begrenzten Anzahl von Wiederholungsverordnungen anbieten. Besprechen Sie den Einsatz einer Behandlung nach Bedarf, um den Patienten bei der Bewältigung ihrer eigenen Symptome zu helfen, dann (E)
      2. wenn kein Ansprechen, dann (E)

(E) Bei einigen Patienten, die nicht ausreichend auf die Therapie ansprechen, kann es angebracht sein, einen Spezialisten für eine zweite Meinung zu Rate zu ziehen. Betonen Sie, dass die Dyspepsie gutartig ist. Überprüfen Sie die langfristige Patientenbetreuung mindestens einmal jährlich, um die Medikation und die Symptome zu besprechen.

Zusammenfassung der Interventionen bei unbehandelter Dyspepsie (1)

• Seien Sie sich darüber im Klaren, dass Dyspepsie bei unselektierten Personen in der Primärversorgung breit definiert ist und Personen mit wiederkehrenden epigastrischen Schmerzen, Sodbrennen oder saurem Aufstoßen, mit oder ohne Blähungen, Übelkeit oder Erbrechen umfasst
• nach der Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) eine zweiwöchige Pause einzulegen, bevor mit einem Atemtest oder einem Stuhl-Antigentest auf Helicobacter pylori (im Folgenden als H pylori bezeichnet) getestet wird
• Menschen mit Dyspepsie eine empirische Volldosis-PPI-Therapie für 4 Wochen anbieten
• Menschen mit Dyspepsie eine "Test- und Behandlungsmethode" gegen H pylori anbieten
  
• Wenn die Symptome nach den ersten Behandlungsstrategien zurückkehren, sollte die PPI-Therapie auf die niedrigste Dosis reduziert werden, die zur Kontrolle der Symptome erforderlich ist. Besprechen Sie mit den Betroffenen, wie sie die Behandlung bei Bedarf einsetzen können, um ihre eigenen Symptome zu kontrollieren.
• Bieten Sie eine Therapie mit H2-Rezeptor-Antagonisten (H2RA) an, wenn ein PPI nur unzureichend anspricht.

Ausführliche Informationen zu den NICE-Leitlinien finden Sie in der vollständigen Leitlinie (1).

Anmerkungen (3):

• Eine Studie zum Vergleich von Test und Behandlung mit einer empirischen antisekretorischen Therapie kam zu dem Schluss, dass:
  • Strategien, die auf einem H.-pylori-Test beruhen, führten zu einer ähnlichen Symptomlösung, aber zu einer geringeren endoskopischen Arbeitsbelastung und niedrigeren 1-Jahres-Gesamtkosten im Vergleich zu einer empirischen antisekretorischen Therapie.

Referenz:

1. NICE (September 2014).Dyspepsie und gastroösophageale Refluxkrankheit - Untersuchung und Management von Dyspepsie, Symptomen, die auf eine gastroösophageale Refluxkrankheit hindeuten, oder beidem
2. NICE (Juni 2015). Überweisungsrichtlinien für Krebsverdacht.
3. Jardol DE et al. Protonenpumpeninhibitor oder Test auf Helicobacter pylori als erster Schritt bei Patienten mit Dyspepsie? Eine cluster-randomisierte Studie. Am J Gastroenterol 2006;101:1200-8.