- Los antiepilépticos inductores de enzimas hepáticas (FAE) aumentan el metabolismo tanto de la progesterona como de los estrógenos. Dado que las concentraciones de estas hormonas pueden disminuir en un 50% o más, es necesario ajustar los regímenes anticonceptivos para garantizar la prevención del embarazo.
- NICE state (1):
- si una mujer o una niña que toma un FAE inductor enzimático decide tomar la píldora anticonceptiva oral combinada, debe consultar la ficha técnica y la edición actual de la BNF para obtener información sobre la posología.
- la píldora de progestágeno solo no se recomienda como método anticonceptivo fiable en mujeres y niñas que toman FAE inductores enzimáticos
- no se recomienda el implante de progestágenos en mujeres y niñas que toman FAE inductores enzimáticos
- el uso de métodos de barrera adicionales debe discutirse con las mujeres y niñas que toman FAE inductores de enzimas y anticonceptivos orales o que reciben inyecciones de progestágeno de depósito
- si se requiere anticoncepción de emergencia para mujeres y niñas que toman FAE inductores enzimáticos, el tipo y la dosis de anticoncepción de emergencia deben estar en consonancia con la ficha técnica y la edición actual de la BNF
- comentar con las mujeres y niñas que toman lamotrigina que el uso simultáneo de cualquier anticonceptivo basado en estrógenos puede dar lugar a una reducción significativa de los niveles de lamotrigina y provocar la pérdida del control de las convulsiones. Cuando una mujer o una niña empieza o deja de tomar estos anticonceptivos, puede ser necesario ajustar la dosis de lamotrigina.
Se ha elaborado una guía exhaustiva que regula la anticoncepción oral y el uso de fármacos inductores enzimáticos (2):
- fármacos inductores enzimáticos que pueden disminuir la eficacia anticonceptiva:
- antiepilépticos (p. ej. carbamazepina, eslicarbazepina, fosfenitoína, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rufinamida, topiramato)
- antibacterianos (por ejemplo, rifabutina, rifampicina)
- antirretrovirales (por ejemplo, efavirenz, nevirapina). El ritonavir reduce la biodisponibilidad de los estrógenos y puede reducir la biodisponibilidad de los progestágenos al inducir la glucuronidación.
- antidepresivos (por ejemplo, la hierba de San Juan, un preparado a base de plantas)
- otros (por ejemplo, modafinilo, bosentan, aprepitant, lumacaftor)
- Uso de métodos anticonceptivos cuando la mujer esté utilizando un inductor enzimático (y en los 28 días siguientes a la interrupción del tratamiento).
- las mujeres que comiencen a tomar fármacos inductores de enzimas deben ser advertidas de la posible interacción con los anticonceptivos hormonales y se les debe ofrecer un método fiable que no se vea afectado por los inductores de enzimas
- a las mujeres que utilicen fármacos inductores de enzimas y necesiten anticoncepción de urgencia (AE) se les debe informar de las posibles interacciones con los métodos orales y ofrecerles un DIU de Cu. Si el DIU-Cu es inaceptable o inadecuado, puede utilizarse una dosis doble de anticoncepción de urgencia con levonorgestrel (LNG-CE).
- El uso a corto plazo de fármacos inductores de enzimas (<2 meses) puede gestionarse de forma más flexible que el uso a largo plazo. Puede ser adecuado continuar el método con un uso sistemático y cuidadoso del preservativo.
- anticonceptivo hormonal combinado (CHC) (2)
- no aconsejado - recomendar un método alternativo
- siempre se debe aconsejar a las mujeres que toman rifampicina y rifabutina que cambien a un método alternativo. Si una mujer desea la elección con otros fármacos inductores de enzimas, considere el uso de una píldora monofásica de etinilestradiol (EE) de 50 µg (30 µg más 20 µg) como mínimo durante el tratamiento y durante 28 días más con un régimen continuo o triciclo más un intervalo sin píldora de 4 días
- este método es adecuado para las mujeres que toman medicamentos inductores de enzimas (excepto el teratógeno topiramato) durante cualquier duración (7)
- el total combinado de etinilestradiol de las dos píldoras monofásicas debe ser de al menos 50 microgramos al día. Un ejemplo de régimen es: utilizar dos píldoras monofásicas de AOC que contengan 30 microgramos de etinilestradiol cada una (total 60 microgramos de etinilestradiol).
- El sangrado intermenstrual puede indicar concentraciones séricas bajas de EE. Excluir otras causas (por ejemplo, clamidia) y la dosis de EE puede aumentarse excepcionalmente hasta un máximo de 70 µg de EE previo consejo de un especialista.
- no se recomienda el uso de dos parches o dos anillos
- píldora de progestágeno solo (POP)
- no se aconseja - recomendar un método alternativo
- implante de progestágeno solo
- no aconsejado - recomendar un método alternativo
- DMPA, inyectable sólo de progestágeno: acetato de medroxiprogesterona de depósito
- sin interacción - sin necesidad de precauciones adicionales
- Sistema intrauterino con levonorgestrel (SIU-LNG)
- sin interacción - sin necesidad de precauciones adicionales
- dispositivos intrauterinos de cobre (DIU-Cu)
- sin interacción - sin necesidad de precauciones adicionales
Una revisión de la MHRA re: antiepilépticos en el embarazo afirma (6):
Resumen de las principales conclusiones de la revisión
- Lamotrigina - Los estudios con más de 12.000 embarazos expuestos a lamotrigina en monoterapia muestran de forma consistente que la lamotrigina a dosis de mantenimiento no se asocia con un aumento del riesgo de malformaciones congénitas mayores.
- Levetiracetam - Los estudios realizados con más de 1.800 embarazos expuestos a levetiracetam no sugieren un aumento del riesgo de malformaciones congénitas graves.
- Tanto para la lamotrigina como para el levetiracetam, los datos sobre los resultados del neurodesarrollo son más limitados que para las malformaciones congénitas. Los estudios disponibles no sugieren un aumento del riesgo de trastornos o retrasos del desarrollo neurológico asociados a la exposición intrauterina a lamotrigina o levetiracetam; sin embargo, los datos son inadecuados para descartar definitivamente la posibilidad de un aumento del riesgo.
- Para los otros fármacos antiepilépticos clave, los datos muestran
- un mayor riesgo de malformaciones congénitas mayores asociadas al uso de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína y topiramato durante el embarazo
- la posibilidad de efectos adversos en el neurodesarrollo de los niños expuestos in utero al fenobarbital y la fenitoína
- un mayor riesgo de retraso del crecimiento fetal asociado al uso de fenobarbital, topiramato y zonisamida durante el embarazo.
Medidas para los prescriptores
- Al inicio y como parte de la revisión anual recomendada para pacientes con epilepsia, los especialistas deben discutir con las mujeres los riesgos asociados a los fármacos antiepilépticos y a la epilepsia no tratada durante el embarazo y revisar su tratamiento de acuerdo con su estado clínico y circunstancias - hemos elaborado un folleto informativo sobre seguridad para ayudar en esta discusión
- Remitir urgentemente a las mujeres que planean quedarse embarazadas para que reciban asesoramiento especializado sobre su tratamiento antiepiléptico.
- A todas las mujeres que toman antiepilépticos y planean quedarse embarazadas se les debe ofrecer 5 mg al día de ácido fólico antes de cualquier posibilidad de embarazo.
- Para la lamotrigina, el levetiracetam o cualquier antiepiléptico que pueda utilizarse durante el embarazo, se recomienda
- utilizar monoterapia siempre que sea posible
- utilizar la dosis eficaz más baja (véanse a continuación los principales consejos para el control de la dosis, incluso para la lamotrigina y el levetiracetam)
- notifique cualquier sospecha de efectos adversos experimentados por la madre o el bebé al Tarjeta amarilla
Recordatorio de los consejos que deben darse a las mujeres con epilepsia
- No deje de tomar antiepilépticos sin consultarlo con su médico.
- Si está tomando un medicamento antiepiléptico y cree que puede estar embarazada, busque consejo médico urgente, incluyendo la derivación urgente a su especialista
- Lea los prospectos que acompañan a sus medicamentos y cualquier otra información que le facilite su profesional sanitario.
Notas:
- Metabolismo - inducción enzimática
- El citocromo P-450 es la familia de enzimas más importante en el metabolismo de los medicamentos.
- Si se inducen las enzimas del citocromo P-450, puede aumentar el metabolismo de los medicamentos concomitantes, reduciendo potencialmente el efecto clínico. Una vez iniciados, estos fármacos pueden inducir las enzimas del citocromo P-450 en 2 días y los efectos suelen ser máximos en 1 semana. Tras su interrupción, las enzimas suelen recuperar su nivel de actividad anterior en 4 semanas.
- Si se inhiben las enzimas del citocromo P-450, puede disminuir el metabolismo de los fármacos concomitantes, lo que puede provocar toxicidad y un aumento de los efectos secundarios.
- inductores enzimáticos y la píldora combinada
- la actividad enzimática no se normaliza hasta varias semanas después de dejar de tomar un fármaco inductor enzimático - por lo tanto, se requieren medidas anticonceptivas adecuadas durante 4 semanas para que las enzimas hepáticas vuelvan a funcionar normalmente (2)
- por lo tanto, las dosis más altas de AOC, con o sin protección anticonceptiva adicional, deben continuarse durante 4 semanas después de suspender el FAE (4)
- este periodo debe aumentarse a 8 semanas tras un uso más prolongado de inductores enzimáticos. En todos los casos, el PFI debe omitirse al volver a cambiar a un AOC estándar o de dosis baja (4)
- otros (2)
- No se cree que la lamotrigina (antiepiléptico) y la griseofulvina (antifúngico) sean fármacos inductores enzimáticos; sin embargo, la eficacia anticonceptiva puede verse reducida por su uso simultáneo. Se desconoce la importancia clínica de este efecto
- las mujeres que toman lamotrigina deben ser advertidas de que la CHC puede interactuar con la lamotrigina; esto podría resultar en un menor control de las convulsiones o toxicidad de la lamotrigina. Los riesgos del uso de CHC podrían ser mayores que los beneficios (5)
- moduladores de los receptores de progestágenos:
- la evidencia reciente sugiere que el inicio rápido de la anticoncepción hormonal después del acetato de ulipristal (AUP) para la anticoncepción de emergencia (AE) puede reducir la eficacia de la AE. También existe un riesgo teórico de que el acetato de ulipristal (por ejemplo, EllaOne para la AE o Esmya para el tratamiento de los miomas) pueda reducir la eficacia de la anticoncepción hormonal, aunque esto no se ha demostrado hasta la fecha en estudios clínicos.
- Se debe aconsejar a las mujeres que esperen 5 días después de tomar acetato de ulipristal para la anticoncepción de urgencia (AUP-CE) antes de iniciar la ACE. Se debe informar a las mujeres de que deben utilizar preservativos de forma fiable o abstenerse de mantener relaciones sexuales durante los 5 días de espera y después hasta que su método anticonceptivo sea eficaz (5)
Referencia:
- NICE (abril 2018). Epilepsias: diagnóstico y manejo.
- Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance.Guía clínica: Interacciones medicamentosas con la anticoncepción hormonal Enero 2018.
- BNF 7.3.1
- Servicio de farmacia especializada del NHS (mayo 2019). Qué píldora anticonceptiva oral combinada es adecuada en una paciente que está tomando fármacos inductores de enzimas hepáticas, como carbamazepina, fenitoína, rifampicina o rifabutina?
- FSRH (julio 2019). Anticoncepción hormonal combinada
- MHRA(enero 2021).Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review Drug Safety Update volume 14, issue 6: enero 2021: 1
- NHS Specialist Pharmacy Service (Febrero 2023). Uso de anticonceptivos con medicamentos inductores de enzimass