Terapia con glitazona

Las tiazolidinedionas son una clase de fármacos que revierten la resistencia a la insulina observada en la diabetes de tipo 2 (1,2,3,4). Había dos fármacos autorizados de esta clase, la rosiglitazona y la pioglitazona. Sin embargo, ya no se aconseja el uso de la rosiglitazona porque sus beneficios ya no compensan sus riesgos (5).

El efecto de las tiazolidinedionas está mediado por la activación de un regulador de la transcripción denominado receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR-gamma). Esta acción modula la adipogénesis y el metabolismo de los hidratos de carbono en los adipocitos y el músculo esquelético.

Efectos no deseados de las glitazonas:

• los ensayos clínicos con pioglitazona y rosiglitazona no han revelado hepatotoxicidad grave; no obstante, se recomienda controlar las pruebas de función hepática (véase el punto del menú)
• Entre los principales efectos no deseados se encuentran el aumento de peso (alrededor del 5%, o 3,5 kg en 6 meses)
• retención de líquidos y edema de piernas (en un 5%)
• mareos, dolor de cabeza, fatiga e hipoglucemia (sólo cuando se utiliza en combinación con una sulfonilurea) también se han notificado con ambos fármacos en terapia combinada
• Otros efectos notificados con la pioglitazona incluyen trastornos visuales, artralgia, impotencia, flatulencia, proteinuria y hematuria, y con la rosiglitazona, trastornos gastrointestinales, erupción cutánea, parestesia, disnea, erupción cutánea, alopecia y trombocitopenia.
• Dado que la rosiglitazona y la pioglitazona pueden causar retención de líquidos, lo que puede exacerbar o precipitar la insuficiencia cardiaca, estos medicamentos deben evitarse en pacientes con insuficiencia cardiaca actual o antecedentes de la misma.
• Edema macular: se han notificado casos de aparición y empeoramiento de edema macular en pacientes tratados con rosiglitazona. Se ha comunicado que "en algunos casos, el edema macular se resolvió o mejoró tras la interrupción del tratamiento y en un caso el odema macular se resolvió tras la reducción de la dosis"(2)
• Riesgo de fracturas: en un metaanálisis se observó que la rosiglitazona y la pioglitazona duplican aproximadamente el riesgo de fracturas (lugar no especificado) en las mujeres, pero no en los hombres (3).
• Riesgo cardiovascular: un metanálisis ha demostrado que el uso de rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocardio (4). Para más información, véase el enlace.

Consejos actualizados sobre la pioglitazona (5):

• La pioglitazona está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca o antecedentes de insuficiencia cardíaca. Debe observarse a los pacientes para detectar signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, aumento de peso o edema, especialmente en aquellos con una reserva cardiaca reducida y cuando la pioglitazona se utiliza en combinación con insulina.
  
  
• La pioglitazona debe suspenderse si se produce un deterioro del estado cardiaco.
  
  
• Pioglitazona está contraindicada en pacientes con cáncer de vejiga o antecedentes de cáncer de vejiga, o en pacientes con hematuria macroscópica no investigada. Factores de riesgo de cáncer de vejiga (edad, antecedentes de tabaquismo, exposición a algunos agentes ocupacionales o quimioterápicos o radioterapia previa en la región pélvica) deben evaluarse antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona, y debe investigarse cualquier hematuria macroscópica.
  
  
• Teniendo en cuenta los riesgos relacionados con la edad (especialmente cáncer de vejiga, fracturas e insuficiencia cardiaca), el equilibrio entre beneficios y riesgos debe considerarse cuidadosamente antes y durante el tratamiento en los ancianos. Tras el inicio de la pioglitazona, los pacientes deben ser revisados después de tres a seis meses para evaluar la adecuación de la respuesta al tratamiento (por ejemplo, reducción de la HbA1c).
  
  
• En los pacientes que no muestren una respuesta adecuada, debe suspenderse el tratamiento con pioglitazona. A la luz de los riesgos potenciales de una terapia prolongada, los prescriptores deben confirmar en las revisiones rutinarias posteriores que se mantiene el beneficio de la pioglitazona.

La rosiglitazona ha sido retirada en el Reino Unido (6):

• el Comité Europeo de Medicamentos de Uso Humano ha recomendado la suspensión de las autorizaciones de comercialización del medicamento en toda la Unión Europea
• la Comisión de Medicamentos de Uso Humano del Reino Unido (CHM) ha revisado los datos disponibles y ha llegado a la conclusión de que existe un mayor riesgo cardiovascular con la rosiglitazona. No ha sido posible identificar medidas adicionales que reduzcan el riesgo cardiovascular o identificar una población de pacientes en la que los beneficios sigan siendo mayores que los riesgos.
• Por lo tanto, el CHM ha llegado a la conclusión de que los beneficios de la rosiglitazona ya no superan sus riesgos.

Sin embargo, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. anunció (7):

• La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) ha determinado que los datos recientes de los medicamentos que contienen rosiglitazona, como Avandia, Avandamet, Avandaryl y genéricos, no muestran un mayor riesgo de infarto en comparación con los medicamentos estándar para la diabetes tipo 2 metformina y sulfonilurea. En consecuencia, exigimos la eliminación de las restricciones de prescripción y dispensación de los medicamentos con rosiglitazona que se establecieron en 2010. Esta decisión se basa en nuestra revisión de los datos de un amplio ensayo clínico a largo plazo y está respaldada por una reevaluación exhaustiva y externa de los datos realizada por expertos del Instituto de Investigación Clínica Duke.

Glitazonas y prevención de accidentes cerebrovasculares/ITAS recurrentes (8):

• En una revisión sistemática se llegó a la conclusión de que "...los agonistas de los receptores gamma activados por el proliferador de peroxisomas probablemente reducen los ictus recurrentes y el total de eventos de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal, y pueden mejorar la sensibilidad a la insulina y la estabilización de las placas carotídeas. Sus efectos sobre los acontecimientos adversos son inciertos. Nuestras conclusiones deben interpretarse con cautela teniendo en cuenta el pequeño número y la calidad de los estudios incluidos. Se necesitan más ECA bien diseñados, a doble ciego y con muestras grandes para evaluar la eficacia y la seguridad de los agonistas PPAR-gamma en la prevención secundaria del ictus y los eventos vasculares relacionados en personas con ictus o AIT. .."

Referencia:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2001), 39 (9), 65-8.
2. GSK (20/12/05). Informes de edema macular en pacientes que toman rosiglitazona.
3. 1. Loke YK, et al. Long-term use of thiazolidinediones and fractures in type 2 diabetes: a meta-analysis. CMAJ 2009;180(1).
4. 2. Nissen SE, Wolski K. Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med. 2007
5. Boletín MeReC (2012);22;5
6. MRHA (septiembre de 2010). Rosiglitazona.
7. FDA Drug Safety Communication - Rosiglitazone (25 de noviembre de 2013).
8. Liu J, Wang LN.Agonistas del receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos vasculares en personas con accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio. Cochrane Database Syst Reviews 08 de octubre de 2019.