Ensayo DREAM (Diabetes Reduction Assesment with Ramipril and Rosiglitazone Medication)

• antecedentes
  • estudios anteriores han sugerido que el bloqueo del sistema renina-angiotensina puede prevenir la diabetes en personas con enfermedades cardiovasculares o hipertensión
• los investigadores del estudio Diabetes Reduction Assesment with Ramipril and Rosiglitazone Medication (DREAM) llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego con un diseño factorial de 2 por 2
  • asignaron aleatoriamente a 5269 participantes sin enfermedad cardiovascular pero con niveles alterados de glucosa en ayunas (tras un ayuno de 8 horas) o intolerancia a la glucosa a recibir ramipril (hasta 15 mg al día) o placebo (y rosiglitazona o placebo)
    • se les hizo un seguimiento durante una mediana de 3 años
    • el criterio de valoración principal del estudio fueron los efectos del ramipril sobre el desarrollo de diabetes o la muerte, lo que ocurriera primero. Los resultados secundarios incluían la regresión a la normoglucemia.
      • resultados
        • la incidencia del resultado primario no difirió significativamente entre el grupo de ramipril (18,1%) y el de placebo (19,5%; cociente de riesgos para el grupo de ramipril, 0,91; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,81 a 1,03; P=0,15)
        • los participantes que recibieron ramipril tenían más probabilidades de sufrir una regresión a la normoglucemia que los que recibieron placebo (cociente de riesgos instantáneos, 1,16; IC del 95%, 1,07 a 1,27; P=0,001)
        • al final del estudio, la mediana del nivel de glucosa plasmática en ayunas no fue significativamente inferior en el grupo de ramipril (102,7 mg por decilitro [5,70 mmol por litro]) que en el grupo placebo (103,4 mg por decilitro [5,74 mmol por litro], P=0.07), aunque los niveles de glucosa en plasma 2 horas después de una carga oral de glucosa fueron significativamente más bajos en el grupo de ramipril (135,1 mg por decilitro [7,50 mmol por litro] frente a 140,5 mg por decilitro [7,80 mmol por litro], P=0,01).
        • con respecto al uso de rosiglitazona
          • el uso de rosiglitazona dio lugar a una reducción significativa y sustancial de la diabetes o la muerte (11,4%, frente a 26,2% en el grupo placebo; cociente de riesgos instantáneos, 0,40; IC del 95%, 0,35 a 0,46)
      • los autores del estudio concluyeron que, entre las personas con niveles alterados de glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa, el uso de ramipril durante 3 años no reduce significativamente la incidencia de diabetes o muerte, pero sí aumenta significativamente la regresión a la normoglucemia
  • un Editorial (2) concluye que "...Dados los hallazgos primarios del ensayo DREAM, el ramipril no puede recomendarse para la prevención de la diabetes tipo 2". Para los pacientes que toman inhibidores de la ECA por otra indicación (como hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva o un riesgo elevado de eventos cardiovasculares), la mejora de la glucemia puede resultar ser otro beneficio. Por ahora, la atención constante a la dieta y el ejercicio sigue siendo nuestra mejor esperanza para reducir la creciente tasa de diabetes..."

Notas

• Las tiazolidinedionas son agonistas de los receptores gamma activados por el peroxisoma-proliferador, conocidos por mejorar la sensibilidad a la insulina. El concepto de que podrían prevenir o retrasar la progresión de un metabolismo anormal de la glucosa hacia la diabetes no es nuevo
  • por ejemplo, el estudio Troglitazone in Prevention of Diabetes (TRIPOD) demostró que la troglitazona reducía significativamente la incidencia de diabetes entre las mujeres de alto riesgo, aunque los informes de hepatotoxicidad llevaron a la retirada de ese medicamento

Referencia:

1. Investigadores del ensayo DREAM. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med. 2006 Oct 12;355(15):1551-62
2. Editorial. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina para la intolerancia a la glucosa: ¿todavía hay esperanza? N Engl J Med. 2006 Oct 12;355(15):1608-10.
3. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, et al. Preservación de la función de la célula beta pancreática y prevención de la diabetes tipo 2 mediante el tratamiento farmacológico de la resistencia a la insulina en mujeres hispanas de alto riesgo. Diabetes 2002;51:2796-803.