Hipercalcemia asociada al cáncer

Hipercalcemia asociada al cáncer

• la hipercalcemia se define como un aumento del nivel de calcio sérico por encima del límite superior de la normalidad para un determinado valor de referencia utilizado en un laboratorio
  • el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia incluye múltiples entidades patológicas, pero se centra principalmente en el hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia de origen maligno, dada la mayor prevalencia de estas etiologías
    
    
• la malignidad como causa de hipercalcemia
  
  
  • las neoplasias representan entre el 20 y el 30% de los casos (1) y suelen ir acompañadas de hipoalbuminemia
    
    
  • sugiere un aumento rápido de la hipercalcemia (1)
    
    
  • metástasis con depósitos osteolíticos, por ejemplo, de mama
    
    
  • factores activadores de los osteoclastos, por ejemplo, mieloma múltiple
    
    
  • péptido ectópico similar a la hormona paratiroidea, por ejemplo, hipernefroma, tumor ovárico, carcinoma bronquial
    
    
  • la hipercalcemia en el contexto de un cáncer puede tener causas no malignas, como el hiperparatiroidismo primario; esta posibilidad debe descartarse mediante una evaluación clínica y pruebas de laboratorio adecuadas
    
    
  • el 10-15% de las hipercalcemias de origen maligno presentan hiperparatiroidismo asociado (2)
    • se ha descrito hipercalcemia asociada a la mayoría de los cánceres, pero es más frecuente en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, cáncer de mama, mieloma múltiple, cánceres escamosos de cabeza y cuello, carcinomas uroteliales o cánceres de ovario (3)
    • la prevalencia de hipercalcemia asociada al cáncer parece estar disminuyendo debido al uso profiláctico de bifosfonatos o denosumab en pacientes con metástasis óseas (3)
    • el aumento de la resorción ósea osteoclástica es casi siempre responsable de la hipercalcemia, independientemente del tipo de tumor o mediador; tras la hidratación, el uso de inhibidores de la resorción ósea (más comúnmente bifosfonatos intravenosos) para reducir los niveles de calcio es el pilar del tratamiento
      
      
  • la hipercalcemia asociada al cáncer se ha clasificado en cuatro subtipos
    • humoral
      • la hipercalcemia humoral de origen maligno suele estar causada por la secreción tumoral de PTHrP (proteína relacionada con la hormona paratiroidea)
        • normalmente, la PTHrP es un factor de crecimiento producido localmente, pero su secreción sistémica desregulada por los tumores aumenta la resorción ósea osteoclástica y la reabsorción tubular renal de calcio al unirse al receptor PTH-PTHrP tipo 1 en los huesos y los riñones
        • aproximadamente el 80% de las hipercalcemias relacionadas con tumores están mediadas por la producción de PTHrP (4)
      • típicamente asociada a tumores escamosos de pulmón y de cabeza y cuello, carcinomas uroteliales y cánceres de mama, aunque casi cualquier tipo de tumor puede producir PTHrP
      • los pacientes con hipercalcemia humoral maligna suelen tener pocas o ninguna metástasis ósea.
        
    • osteolítica local
      • los pacientes con hipercalcemia osteolítica local presentan metástasis óseas extensas, en la mayoría de los casos debidas a cáncer de mama o mieloma múltiple
    • mediada por la 1,25-dihidroxivitamina D
      • algunos tumores regulan al alza la expresión de Cyp27B1, que codifica la 1-alfa-hidroxilasa, la enzima responsable de convertir la 25-hidroxivitamina D en la hormona activa 1,25-dihidroxivitamina D.
        • el exceso de 1,25- aumenta la absorción intestinal de calcio, así como la resorción ósea, lo que provoca hipercalcemia
        • 1,25- disminuye la excreción renal de calcio y fosfato
        • la 1,25-dihidroxivitamina D es desactivada por la enzima 24,25-hidroxilasa en los riñones.
    • hiperparatiroidismo ectópico
      • causado por tumores raros que producen PTH en lugar de PTHrP
      • los cánceres paratiroideos también causan hipercalcemia al secretar PTH
        
• la hipercalcemia asociada al cáncer suele aparecer en una fase tardía del desarrollo del tumor sólido y augura un mal pronóstico
  • los pacientes con hipercalcemia de origen maligno suelen tener una supervivencia limitada de varios meses, y no está claro si este mal pronóstico está relacionado con el estadio avanzado de la hipercalcemia asociada al cáncer o simplemente es un marcador del cáncer subyacente (4)
    
    
• los pacientes con hipercalcemia asociada al cáncer suelen presentar una deshidratación profunda; el tratamiento inicial debe consistir en la administración de líquidos por vía intravenosa
  • los pacientes con hipercalcemia están deshidratados por defecto debido a la escasa ingesta oral secundaria a náuseas, vómitos, alteración del estado mental y diabetes insípida nefrogénica inducida por hipercalcemia (4)
    • además, la propia contracción del volumen compromete la eliminación renal de calcio debido al aumento de la reabsorción de calcio en los riñones mediado por la hipovolemia
      
      
• el éxito del tratamiento de la hipercalcemia asociada al cáncer depende en última instancia del tratamiento del cáncer subyacente

Referencias:

• (1) Joshi D, Center JR, Eisman JA. Investigación de la hipercalcemia incidental. BMJ. 2009;339:b4613
• (2) Barth, J.H., Butler, G.E. y Hammond, P.J. 2008. Hipercalcemia. Investigaciones bioquímicas en medicina de laboratorio. Leeds Teaching Hospitals.
• (3) Guise TA et al. Hipercalcemia asociada al cáncer N Engl J Med 2022; 386:1443-1451. DOI: 10.1056/NEJMcp2113128
• (4) Mirrakhimov AE. Hypercalcemia of Malignancy: An Update on Pathogenesis and Management. N Am J Med Sci. 2015;7(11):483-493. doi:10.4103/1947-2714.170600