El objetivo del soporte vital avanzado es mantener la perfusión del corazón y el cerebro en el contexto de un niño sin pulso, en el que se está llevando a cabo el soporte vital básico.
Al igual que en el soporte vital básico, debe prestarse atención a las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Para mantener esta última, pueden ser apropiados los fármacos y la cardioversión.
Esta sección del GPnotebook ofrece un resumen de los aspectos del soporte vital avanzado (SVA) pediátrico. Deben consultarse las directrices actualizadas relativas al SVA pediátrico, a las que puede accederse en el sitio web del Consejo de Reanimación del Reino Unido www.resus.org.uk.
Algunos cambios importantes en la actualización de 2010 de las directrices de SVA pediátrico fueron:
- la adrenalina se administra después de la tercera descarga para ritmos desfibrilables y después durante cada ciclo alterno (es decir, cada 3-5 min durante la RCP). La adrenalina se sigue administrando inicialmente en cuanto se dispone de acceso vascular en el lado no desfibrilable del algoritmo.
- Se administra amiodarona después de la tercera descarga para los ritmos desfibrilables. La dosis se repite después de la quinta descarga, si el ritmo sigue siendo fibrilación ventricular/ TV sin pulso (FV/TV).
- La ventilación con bolsa y máscara sigue siendo el método preferido para lograr el control de las vías respiratorias y la ventilación. Si falla, la mascarilla laríngea (o posiblemente otro dispositivo supraglótico de vía aérea) es una alternativa aceptable para los proveedores adecuadamente entrenados.
- Una vez restablecida la circulación espontánea, debe regularse la administración de oxígeno para limitar el riesgo de hiperoxemia.
- Se recomienda encarecidamente la detección de CO2 (preferiblemente con capnografía), no sólo para confirmar la colocación de los tubos endotraqueales, sino también para facilitar la toma de decisiones durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) y la gestión de la ventilación tras el restablecimiento de la circulación espontánea (RCE).
- Los cuidados posteriores a la reanimación deben incluir la consideración de la hipotermia inducida.
Secuencia de acciones
1. Establecer el soporte vital básico.
2. Oxigenar, ventilar y comenzar la compresión torácica:
- proporcionar ventilación a presión positiva con oxígeno inspirado de alta concentración.
- Proporcionar ventilación inicialmente mediante bolsa y mascarilla. Asegurar una vía aérea permeable mediante una maniobra de vía aérea.
- si puede realizarla un operador altamente cualificado con una interrupción mínima de las compresiones torácicas, debe intubarse la tráquea. De este modo se controlará la vía aérea y se podrán realizar compresiones torácicas de forma continua, lo que mejorará la presión de perfusión coronaria.
- tenga cuidado de que la ventilación siga siendo eficaz cuando se inicien las compresiones torácicas continuas.
- utilice una frecuencia de compresión de 100 - 120 min-1
- una vez que el niño haya sido intubado y las compresiones sean ininterrumpidas, utilice un ritmo de ventilación de aproximadamente 10 - 12 min-1.
3. Conecte un desfibrilador o un monitor:
- evalúe y controle el ritmo cardíaco.
- si se utiliza un desfibrilador, coloque una almohadilla o paleta desfibriladora en la pared torácica, justo debajo de la clavícula derecha, y otra en la línea axilar media.
- Las almohadillas o palas para niños deben tener un tamaño de 8 a 12 cm, y de 4,5 cm para lactantes. En lactantes y niños pequeños puede ser mejor aplicar las almohadillas o palas en la parte anterior y posterior del tórax si no pueden separarse adecuadamente en las posiciones estándar.
- Si se utilizan, coloque los electrodos de monitorización en las posiciones convencionales del tórax.
4. Evalúe el ritmo y busque signos de vida:
- busque signos de vida, que incluyen capacidad de respuesta, tos y respiración normal.
- Evaluar el ritmo en el monitor:
- no desfibrilable (asistolia o actividad eléctrica sin pulso (AESP)) O
- desfibrilable (FV/TV).
5A. No desfibrilable (asistolia o PEA):
Es el hallazgo más frecuente en niños.
- Realice una RCP continua:
- siga ventilando con oxígeno de alta concentración.
- si ventila con bolsa-máscara, realice 15 compresiones torácicas por cada 2 ventilaciones.
- utilice una frecuencia de compresión de 100 - 120 min-1.
- si el paciente está intubado, las compresiones torácicas pueden ser continuas siempre que no interfieran con una ventilación satisfactoria.
- una vez que el niño haya sido intubado y las compresiones sean ininterrumpidas, utilice un ritmo de ventilación de aproximadamente 10 - 12 min-1.
Nota: Una vez que se produce la RCE, el ritmo de ventilación debe ser de 12 - 20 min-1. Mida el CO2 exhalado para controlar la ventilación y asegurar la colocación correcta del tubo endotraqueal.
- administrar adrenalina:
- si se ha establecido un acceso venoso o intraóseo (IO), administrar adrenalina 10 mcg kg-1 (0,1 ml kg-1 de solución 1 en 10.000).
- si no hay acceso circulatorio, intentar obtener acceso IO.
- si no hay acceso circulatorio y no se puede obtener rápidamente, pero el paciente tiene colocado un tubo endotraqueal, considere la posibilidad de administrar adrenalina 100 mcg kg-1 a través del tubo endotraqueal. Esta es la vía menos satisfactoria.
- continuar la RCP, haciendo sólo una breve pausa cada 2 min para comprobar si hay cambios de ritmo.
- administrar adrenalina 10 mcg kg-1 cada 3 a 5 min (es decir, cada dos lazos), mientras se sigue manteniendo una compresión torácica y ventilación eficaces sin interrupción.
Considerar y corregir las causas reversibles:
- Hypoxia
- Hypovolemia
- Hyper/hipopotasemia (alteraciones electrolíticas)
- Hypotermia
- Tension neumotórax
- Talteración tóxica/terapéutica
- Tamponade (cardíaco)
- Thromboembolismo
Considerar el uso de otros medicamentos como agentes alcalinizantes.
5B. Shockable (FV/TV)
Es menos frecuente en la práctica pediátrica, pero puede producirse como evento secundario y es probable cuando ha habido un colapso presenciado y repentino. Es más frecuente en la unidad de cuidados intensivos y en la sala de cardiología.
- Continuar la RCP hasta que se disponga de un desfibrilador.
- Desfibrilar el corazón:
- cargue el desfibrilador mientras otro reanimador continúa con las compresiones torácicas.
- Una vez cargado el desfibrilador, detenga las compresiones torácicas, asegúrese rápidamente de que todos los reanimadores están alejados del paciente y, a continuación, administre la descarga. Esto debe planificarse antes de detener las compresiones.
- administrar 1 descarga de 4 J kg-1 si se utiliza un desfibrilador manual.
- si se utiliza un DEA para un niño menor de 8 años, administrar una energía de descarga pediátrica atenuada para adultos.
- si se utiliza un DEA para un niño mayor de 8 años, utilizar la energía de descarga para adultos.
- Reanude la RCP
- sin reevaluar el ritmo ni palpar el pulso, reanude la RCP inmediatamente, comenzando con la compresión torácica.
- Considere y corrija las causas reversibles (4H y 4T).
- Continúe con la RCP durante 2 min, luego haga una breve pausa para comprobar el monitor:
- si persiste la FV/TV, administre una segunda descarga (con el mismo nivel de energía y la misma estrategia de administración que la primera descarga).
- Reanudar la RCP:
- sin reevaluar el ritmo ni palpar el pulso, reanude inmediatamente la RCP, empezando por la compresión torácica.
- Continúe la RCP durante 2 minutos, luego haga una breve pausa para comprobar el monitor.:
- Si persiste la FV/TV, administre una tercera descarga (con el mismo nivel de energía y estrategia de administración que la descarga anterior).
- Reanude la RCP:
- sin reevaluar el ritmo ni palpar el pulso, reanude inmediatamente la RCP, empezando por la compresión torácica.
- administrar adrenalina 10 mcg kg-1 y amiodarona 5 mg kg-1 después de la 3ª descarga, una vez reanudadas las compresiones torácicas.
- Repita la administración de adrenalina cada ciclo alterno (es decir, cada 3-5 min) hasta la RCE.
- Repetir amiodarona 5 mg kg-1 una vez más, después de la 5ª descarga, si el ritmo sigue siendo desfibrilable.
Seguir administrando descargas cada 2 min, continuando con las compresiones durante la carga del desfibrilador y minimizando al máximo las interrupciones de la compresión torácica.
Nota: Después de cada 2 min de RCP ininterrumpida, haga una breve pausa para evaluar el ritmo.
- Si persiste la FV/TV:
- continúe la RCP con la secuencia desfibrilable (FV/TV).
- Si está en asistolia:
- Continuar la RCP y pasar a la secuencia no desfibrilable (asistolia o PEA).
- si se observa actividad eléctrica organizada, compruebe si hay signos de vida y pulso:
- si hay ROSC, continúe con los cuidados posteriores a la reanimación.
- si no hay pulso (o la frecuencia del pulso es < 60 min-1) y no hay otros signos de vida, continúe con la RCP y siga como en la secuencia no desfibrilable anterior.
Si la desfibrilación ha tenido éxito pero se repite la FV/TV, reanude la secuencia de RCP y desfibrile. Administre un bolo de amiodarona (a menos que ya se hayan administrado 2 dosis) e inicie una infusión continua.
Referencia:
- Consejo de Reanimación (Reino Unido). Directrices de reanimación 2010.