Cincalcet pour le traitement de l'hyperparathyrodisme secondaire dans l'insuffisance rénale terminale sous dialyse d'entretien

Le cinacalcet est un agent calcimimétique qui augmente la sensibilité des récepteurs calciques aux ions calcium extracellulaires, inhibant ainsi la libération de PTH.

• Le cinacalcet est autorisé pour le traitement de l'hyperparathyroïdie secondaire chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT) et traités par dialyse d'entretien. Il peut être utilisé dans le cadre d'un régime thérapeutique comprenant des chélateurs du phosphate et/ou des stérols de la vitamine D, selon le cas.
  • la dose est titrée pour atteindre un niveau cible de PTH intacte compris entre 15,9 et 31,8 pmol/litre (150-300 pg/ml)
  • comme le cinacalcet abaisse le taux de calcium, il est contre-indiqué si le taux de calcium sérique est inférieur à la limite inférieure de la plage normale.
  • les effets indésirables les plus fréquemment rapportés dans les essais cliniques sont les nausées et les vomissements. Ces effets étaient légers à modérés et transitoires dans la plupart des cas.
  • pour plus de détails sur les effets secondaires et les contre-indications, voir le résumé des caractéristiques du produit (RCP).

Le NICE a déclaré que :

• le cinacalcet n'est pas recommandé pour le traitement de routine de l'hyperparathyroïdie secondaire chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale sous dialyse d'entretien
• le cinacalcet est recommandé pour le traitement de l'hyperparathyroïdie secondaire réfractaire chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (y compris ceux atteints de calciphylaxie) uniquement chez ceux :
  • qui présentent des taux plasmatiques d'hormone parathyroïdienne intacte "très incontrôlés" (définis comme supérieurs à 85 pmol/litre (800 pg/ml)) qui sont réfractaires au traitement standard, et
  • un taux de calcium sérique ajusté normal ou élevé, et
  • chez qui la parathyroïdectomie chirurgicale est contre-indiquée, dans la mesure où les risques de l'intervention sont considérés comme supérieurs aux bénéfices.
• la réponse au traitement doit être surveillée régulièrement et le traitement ne doit être poursuivi que si une réduction des taux plasmatiques de l'hormone parathyroïdienne intacte de 30 % ou plus est observée dans les 4 mois suivant le traitement, y compris l'augmentation de la dose si nécessaire.

Remarques :

• le développement de l'hyperparathyroïdie secondaire chez les personnes souffrant d'insuffisance rénale est complexe
  • Il résulte d'une défaillance de la fonction excrétrice du rein (altération de l'excrétion du phosphate et de la réabsorption du calcium) et de la fonction endocrine du rein (réduction de l'hydroxylation des formes inactives de la vitamine D en la forme active, le calcitriol [1,25-dihydroxyvitamine D]).
    • dans les premiers stades de l'insuffisance rénale, l'excrétion de phosphate est réduite. Dans un premier temps, cela n'entraîne pas de taux élevés de phosphate dans le sang (hyperphosphatémie), car la sécrétion accrue de PTH stimule les reins à excréter davantage de phosphate.
    • lorsque l'insuffisance rénale passe au stade modéré, les reins ne peuvent plus éliminer davantage de phosphate en réponse à l'augmentation de la sécrétion de PTH, et les niveaux de phosphate commencent à augmenter
      • l'hyperphosphatémie supprime l'hydroxylation rénale du calcidiol inactif (25hydroxyvitamine D) en calcitriol
      • de faibles niveaux de calcitriol entraînent une réduction de l'absorption intestinale du calcium, ce qui conduit à une hypocalcémie
      • l'hypocalcémie, le faible taux de calcitriol et l'hyperphosphatémie stimulent tous indépendamment la synthèse et la sécrétion de PTH
      • lorsque ces stimuli chroniques persistent, les glandes parathyroïdes grossissent et commencent à fonctionner de manière autonome, continuant à sécréter de la PTH même si l'hypocalcémie est corrigée. Cet état est appelé hyperparathyroïdie "réfractaire" et parfois hyperparathyroïdie "tertiaire".
        • Les taux de PTH deviennent extrêmement élevés, ce qui entraîne la libération du calcium et du phosphate des os. L'hyperphosphatémie est exacerbée et une hypercalcémie peut survenir.

Référence :

• 1) NICE (janvier 2007). Cinacalcet pour le traitement de l'hyperparathyroïdie secondaire chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale sous dialyse d'entretien.