Consultez l'avis d'experts et les lignes directrices locales.
Réanimation initiale du patient :
- Accès à l'intraveineuse et test sanguin de compatibilité croisée
- test d'hypoglycémie
- Ligne CVP
- envisager un cathéter de Swan-Ganz en cas d'ascite ou de problème médical associé
- transfusion de colloïdes, puis de sang total avec compatibilité croisée
Après la resucitation initiale, une endoscopie précoce, de préférence dans les quatre heures, permet d'identifier avec précision le site de l'hémorragie, qui ne provient pas toujours des varices.
Des mesures sont prises pour arrêter le saignement :
- si l'on dispose d'une expertise endoscopique, alors :
- en cas de varices œsophagiennes, sclérothérapie par injection ou ligature par anneau
- en cas de varices gastriques, les alternatives comprennent la sclérothérapie par injection l'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate
- d'autres mesures sont possibles :
- dérivation intrahépatique transjugulaire de l'endoprothèse porto-systémique
- transection œsophagienne avec anastomose
- ligature transthoracique transoesophagienne des varices
- Opération de Tanner - implique une transection gastrique avec réanastomose
- si le saignement persiste, un tamponnement par ballonnet à l'aide d'un tube de Sengstaken-Blakemore doit être envisagé.
NICE suggère (1) :
Moment de l'endoscopie
- l'endoscopie doit être proposée aux patients instables présentant une hémorragie gastro-intestinale aiguë sévère immédiatement après la réanimation
- l'endoscopie doit être proposée dans les 24 heures suivant l'admission à tous les autres patients présentant une hémorragie gastro-intestinale haute.
Prise en charge de l'hémorragie variqueuse
- La terlipressine doit être proposée aux patients chez qui l'on soupçonne une hémorragie variqueuse au moment de la présentation. Arrêter le traitement une fois l'hémostase définitive obtenue, ou après 5 jours, à moins qu'il n'y ait une autre indication pour son utilisation.
- une antibiothérapie prophylactique doit être proposée à la présentation aux patients présentant une hémorragie variqueuse suspectée ou confirmée.
Varices œsophagiennes
- la ligature par bande doit être employée chez les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale haute due à des varices œsophagiennes
- envisager une dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) si l'hémorragie due aux varices œsophagiennes n'est pas contrôlée par la ligature de la bandelette.
Varices gastriques
- l'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate doit être proposée aux patients souffrant d'un saignement gastro-intestinal supérieur dû à des varices gastriques
- proposer un TIPS si le saignement des varices gastriques n'est pas contrôlé par l'injection endoscopique de N-butyl-2-cyanoacrylate.
Notes :
- SIGN suggère également (2) :
- la tamponnade par ballonnet doit être considérée comme un traitement temporaire de sauvetage en cas d'hémorragie variqueuse non contrôlée
- la ligature de la bande variqueuse associée à un bêta-bloquant est recommandée en prévention secondaire de l'hémorragie variqueuse œsophagienne
- chez les patients ne pouvant bénéficier d'une ligature de la varice, l'association d'un bêtabloquant non sélectif et d'un nitrate est recommandée comme prévention secondaire de l'hémorragie variqueuse œsophagienne.
Référence :