Démence et traitement hormonal substitutif (THS)

Le rapport 2022 sur la charge mondiale de morbidité (GBD) montre que la prévalence de la démence normalisée selon l'âge est plus élevée chez les femmes (rapport femme/homme = 1,69 (1,64-1,73)) (1).

Une étude cas-témoins a montré (2) :

• l'utilisation d'une thérapie hormonale systémique était associée à un risque accru de 9 à 17 % de maladie d'Alzheimer (MA)
  • le risque de maladie ne diffère pas significativement entre les utilisatrices d'oestradiol seul (odds ratio 1,09, intervalle de confiance à 95 % 1,05 à 1,14) et celles d'oestrogènes-progestatifs (1,17, 1,13 à 1,21)
  • les augmentations de risque chez les utilisatrices d'un traitement œstroprogestatif n'étaient pas liées aux différents progestatifs (acétate de noréthistérone, acétate de médroxyprogestérone ou autres progestatifs) ; mais chez les femmes âgées de moins de 60 ans au début de l'hormonothérapie, ces augmentations de risque étaient associées à une exposition à l'hormonothérapie sur une période de 10 ans
  • l'utilisation exclusive d'estradiol vaginal n'a pas affecté le risque de la maladie (0,99, 0,96 à 1,01).

Déclaration du NICE concernant l'hormonothérapie et la démence (3) :

• Expliquer aux femmes ménopausées que la probabilité que le THS affecte leur risque de démence est inconnue.

LE GÉNOTYPE APOE est le déterminant génétique commun le plus important du déclin cognitif et du risque de maladie d'Alzheimer.

• chez les Caucasiens, le risque de MA est multiplié par 3-4 et par 12-15 chez les personnes ayant un génotype APOE3/E4 et APOE4/E4 par rapport aux personnes de type sauvage APOE3/E3 avec un âge d'apparition plus précoce de plusieurs années
• une plus grande pénétrance du génotype APOE4 est plus répandue chez les femmes.
• Saleh et al
  • ont entrepris des modèles de régression linéaire multiple pour examiner l'impact de l'âge du début du THS en fonction du génotype APOE4 sur ces résultats cognitifs et IRM (en comparant les porteuses d'APOE4 aux non porteuses).
  • a montré que l'introduction du THS est associée à une amélioration de la mémoire différée et à une augmentation des volumes de l'entorhinal et de l'amygdale chez les femmes porteuses du gène APOE4 uniquement (3)
    • peut représenter une stratégie ciblée efficace pour atténuer le risque élevé de MA au cours de la vie dans ce grand sous-groupe de population à risque.

Une étude de registre danoise (5589 cas incidents de démence et 55 890 témoins appariés selon l'âge) a révélé que l'utilisation d'un traitement oestroprogestatif était liée à des taux plus élevés de démence toutes causes confondues (HR 1,24, IC à 95 %). (HR 1,24, 95% CI 1,17-1,33) et de maladie d'Alzheimer (1,22, 1,07-1,39) par rapport à la non-utilisation (4) :

• des durées d'utilisation plus longues ont donné lieu à des rapports de risque plus élevés, allant de 1,21 (1,09 à 1,35) pour <= 1 an d'utilisation à 1,74 (1,45 à 2,10) pour > 12 ans d'utilisation. L'augmentation du taux de démence était similaire pour les régimes continus et cycliques
• Les chercheurs soulignent que ces résultats doivent être confirmés par d'autres études, car il est nécessaire de déterminer s'ils représentent un effet réel du THS sur le risque de démence ou s'ils reflètent une prédisposition sous-jacente chez les femmes qui ont besoin de ces traitements.
• un éditorial indique (5) :
  • "...Des études d'observation antérieures ont fait état de résultats contradictoires sur les risques et les avantages de l'hormonothérapie en ce qui concerne les fonctions cognitives et la démence. Bien que l'étude de Pourhadi et de ses collègues ait été réalisée avec soin à partir de registres nationaux, les associations observées pourraient être artefactuelles et ne devraient pas être utilisées pour déduire une relation de cause à effet entre l'hormonothérapie et le risque de démence. Ces résultats ne peuvent pas éclairer la prise de décision partagée concernant l'utilisation de l'hormonothérapie pour les symptômes de la ménopause. Les essais cliniques randomisés fournissent les preuves les plus solides de l'effet de l'hormonothérapie sur le risque de démence".

Référence :

1. Saleh, R.N.M., Hornberger, M., Ritchie, C.W. et al. Hormone replacement therapy is associated with improved cognition and larger brain volumes in at-risk APOE4 women : results from the European Prevention of Alzheimer's Disease (EPAD) cohort. Alz Res Therapy 15, 10 (2023). https://doi.org/10.1186/s13195-022-01121-5
2. Savolainen-Peltonen H et al. Use of postmenopausal hormone therapy and risk of Alzheimer's disease in Finland : nationwide case-control study. BMJ. 2019 Mar 6;364:l665
3. NICE (novembre 2015). Ménopause : diagnostic et prise en charge
4. Pourhadi N et al. Menopausal hormone therapy and dementia : nationwide, nested case-control study BMJ 2023 ; 381 :e072770 doi:10.1136/bmj-2022-072770
5. Kantarci K, Manson J E. Menopausal hormone therapy and dementia BMJ 2023 ; 381 :p1404 doi:10.1136/bmj.p1404