Dépistage du cancer du col de l'utérus après une hystérectomie

• Frottis de la voûte vaginale
  • Les frottis de Papanicolaou (Pap) de la voûte vaginale sont un moyen de détecter les maladies récurrentes invasives ou préinvasives des voies génitales inférieures chez les femmes qui n'ont pas de col de l'utérus.
  • Indication pour les frottis vaginaux
    • la politique actuelle au Royaume-Uni est de suivre par des frottis de la voûte vaginale les femmes qui ont subi une hystérectomie pour une maladie préinvasive de haut grade du col de l'utérus.
    • L'objectif des frottis de la voûte vaginale chez les femmes asymptomatiques qui ne présentaient pas de pathologie cervicale anormale lors de l'hystérectomie est de dépister la néoplasie intraépithéliale vaginale (VAIN) et de prévenir le cancer du vagin.
      • La néoplasie intraépithéliale vaginale est 150 fois moins fréquente que la néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN) et le cancer du vagin est l'une des tumeurs malignes gynécologiques les plus rares (0,7 pour 100 000 femmes au Royaume-Uni).
        • les facteurs de risque de VAIN sont les suivants CIN, immunosuppression, verrues génitales/infection par le virus du papillome humain, radiothérapie et tabagisme.
          • outre la VAIN, le seul groupe de femmes semblant présenter un risque accru de cancer primitif du vagin est celui des femmes dont la mère a pris du diéthylstilbestrol pendant la grossesse.
            
            
  • calendrier des frottis après une hystérectomie :
    • les femmes ayant subi une hystérectomie avec présence de CIN sont potentiellement exposées au risque de développer une néoplasie intraépithéliale vaginale (incidence de 1 %) et une maladie vaginale invasive.
      • Les patientes en âge de subir un dépistage du cancer du col de l'utérus qui subissent une hystérectomie (pour une autre cause gynécologique) doivent avoir un résultat de test négatif dans l'intervalle de dépistage. Dans le cas contraire, un échantillon du col de l'utérus doit être prélevé avant l'opération (3).
        • Les femmes qui ont subi une hystérectomie en présence d'une CIN courent potentiellement le risque de développer une néoplasie intraépithéliale vaginale (VAIN) et une maladie vaginale invasive. Il n'y a pas de preuve évidente que la colposcopie augmente la détection de la maladie lors du suivi. Un consensus d'experts recommande que (3)
          
          
          • pour les femmes qui font l'objet d'un rappel de routine et dont la pièce d'hystérectomie ne présente pas de CIN, il n'est pas nécessaire de procéder à une nouvelle cytologie de la voûte vaginale
          • les femmes qui ne font pas l'objet d'un rappel de routine et dont la pièce d'hystérectomie ne présente pas de CIN doivent subir une cytologie de la voûte vaginale six mois après leur hystérectomie
          • les femmes qui subissent une hystérectomie et dont la CIN a été complètement excisée doivent subir une cytologie de la voûte vaginale six mois et 18 mois après l'hystérectomie.
            
            
          • pour les femmes qui subissent une hystérectomie et qui ont subi une excision incomplète de la CIN (ou une excision incertaine), le suivi doit se faire comme si le col de l'utérus était resté in situ
            • CIN 1 : cytologie de la voûte à 6, 12 et 24 mois
            • CIN 2/3 : cytologie à la voûte à six et douze mois, suivie de neuf prélèvements cytologiques annuels à la voûte.
            • le suivi des CIN incomplètement excisés se poursuit jusqu'à 65 ans ou jusqu'à 10 ans après l'intervention chirurgicale (la date la plus tardive étant retenue)
            • comme les femmes ayant subi une hystérectomie n'ont plus de col de l'utérus et ne sont donc plus éligibles pour un rappel dans le cadre du NHSCSP, leur cytologie de la voûte après traitement d'une CIN doit être gérée en dehors du programme.
              
              
        • comme les femmes ayant subi une hystérectomie subtotale ont toujours leur col de l'utérus, elles doivent continuer à participer au programme national de dépistage (3).

Remarques :

• à l'âge de 65 ans, la proportion de femmes ayant subi une hystérectomie atteint un tiers aux États-Unis et 20 % au Royaume-Uni (60 000 interventions par an)
  • la chirurgie subtotale (épargnant le col de l'utérus) est pratiquée dans moins de 3 % des hystérectomies réalisées au Royaume-Uni
  • l'hystérectomie totale comprend l'ablation du col de l'utérus, laissant le vagin comme une poche terminale aveugle ; puisque le col de l'utérus a été enlevé, il n'y a pas de possibilité de développement d'un cancer primaire du col de l'utérus et donc pas d'indication pour le dépistage systématique du cancer du col de l'utérus.
  • les indications bénignes (par exemple les saignements excessifs ou les fibromes) représentent plus de 90 % des hystérectomies au Royaume-Uni
    • la proportion d'hystérectomies pratiquées pour cause de cancer ou de lésions précancéreuses est comprise entre 6 et 10 %.

Référence :

• 1. Stokes-Lampard H et al. Vaginal vault smears after hysterectomy for reasons other than malignancy : a systematic review of the literature. BJOG. 2006 Dec;113(12):1354-65
• 2. Tint Tint Wai et Dilip Patil. Modern management of abnormal cervical smear (Gestion moderne des frottis cervicaux anormaux). BJMP 2008 ; 1(2)
• 3. Programmes de dépistage du cancer du NHS 2010. Colposcopie et gestion du programme. Lignes directrices pour le programme de dépistage du cancer du col de l'utérus du NHS, 2e édition.