GEM - schwierige Antworten zu Diabetes

Antworten:

Szenario 1:

Ein 54-jähriger Typ-2-Diabetiker unter oraler Hypoglykämie-Behandlung (Metformin 1 g täglich, Glimepirid 4 mg täglich) hat kürzlich einen HbA1C-Wert von 11,4 % erreicht. Sein Blutdruck beträgt 160/75 und lag bei den letzten beiden Besuchen im Durchschnitt bei 160/80. Sein Lipidprofil zeigt ein Cholesterin von 6,4 und Triglyceride von 8,6 mmol (Nüchternprobe) mit normalen U+Es und einer ALT, die um das Doppelte des Normalwerts erhöht war. Seine weiteren Medikamente sind Bendroflumethiazid 2,5 mg pro Tag und Atenolol 50 mg pro Tag. Sein BMI beträgt 31,2.

a) Was wäre ein Vorschlag für eine zusätzliche Behandlung der schlechten Blutzuckerkontrolle dieses Mannes?

• Jede zusätzliche orale Hypoglykämie-Behandlung wird die Blutzuckereinstellung wahrscheinlich um etwa 1 % verbessern. Berücksichtigen Sie die Konkordanzprobleme des Patienten. Eine Insulintherapie wäre in dieser Situation generell angezeigt.

b) Was wäre, wenn dieser Herr ein LKW-Fahrer wäre?

• Eine Insulintherapie würde den Entzug des Führerscheins dieses Mannes bedeuten. Dies ist ein immer wiederkehrendes Problem in der Primärversorgung, wenn eine Person einen beruflichen Führerschein und eine sehr schlechte Blutzuckereinstellung hat, die derzeit wirksamste Behandlung jedoch erhebliche Auswirkungen auf die Beschäftigungsmöglichkeiten hat. Der GMC hat Leitlinien für den Fall herausgegeben, dass der Patient eine Erkrankung hat, die eine Information der DVLA erfordert, und dies nicht getan hat (GPnotebook-Referenz)

c) Sollte dieser Patient ein Aspirin erhalten? Sein Blutdruck muss kontrolliert werden, bevor eine Aspirinbehandlung eingeleitet wird. Die HOT-Studie hat den Nutzen einer Aspirinbehandlung bei Diabetikern mit Bluthochdruck gezeigt. Der gesamte Bereich der Verwendung von Aspirin bei Diabetikern ist umstritten - siehe den unten verlinkten Artikel.

d) Sollte die Behandlung dieses Mannes mit Atenolol fortgesetzt oder abgesetzt werden? Welche Bedeutung haben der Versuch und die Studie in dieser Hinsicht? Welche Bedeutung hat der Endpunkt der ASCOT-Studie?

• Es gibt eine erhöhte Inzidenz von Diabetes bei Patienten, die mit Atenolol behandelt werden, im Vergleich zu anderen Behandlungen (LIFE-, VALUE-, ASCOT-Studien), und daher wäre das Argument, die Betablocker-Behandlung abzusetzen/zu wechseln. Es gibt jedoch Meta-Analysen und systematische Übersichten, die durchweg zeigen, dass das kardiovaskuläre Risiko umso wirksamer gesenkt wird, je niedriger der Blutdruck ist (unabhängig von den Behandlungsmodalitäten) - eine Senkung des Blutdrucks um 12/6 mmHg verringert das relative Schlaganfallrisiko um 40 % und das KHK-Risiko um 20 %. In diesem Fall sind wahrscheinlich mehrere Therapien erforderlich, um eine Blutdrucksenkung zu erreichen, so dass in diesem ersten Fall die pragmatische Antwort darin bestünde, eine weitere Behandlung hinzuzufügen (obwohl man über diesen Ansatz streiten könnte - die Kunst der Medizin!)
• die Bedeutung der in der ASCOT-Studie erreichten Endpunkte besteht darin, dass der primäre Endpunkt der Studie nicht erreicht wurde. Die Studie wurde wegen eines Anstiegs der sekundären Endpunkte vorzeitig abgebrochen. In einer Übersichtsarbeit von Drug and Therapeutics (März 2006,21) wurde festgestellt, dass die Signifikanz sekundärer Endpunkte Anlass für weitere Untersuchungen sein oder zur Interpretation des primären Endpunkts einer Studie herangezogen werden sollte. Dies liegt daran, dass die statistische Aussagekraft einer Studie auf dem primären Endpunkt einer Studie beruht.

e) Was wäre ein Vorschlag für den nächsten Schritt bei der Blutdruckkontrolle?

• Zugabe eines ACE-Hemmers

f) Welche Bedeutung hat ein erhöhter ALT-Wert bei Diabetikern?

• Höchstwahrscheinlich handelt es sich um eine sekundäre nichtalkoholische Steohepatitis als Folge des Diabetes (und einer schlechten Blutzuckereinstellung). Andere Ursachen für abnorme LFTs bei Diabetikern müssen in Betracht gezogen werden (GPnotebook-Referenz hier klicken)

g) Welcher Teil des Lipidprofils dieses Mannes ist am dringendsten zu behandeln? Wenn weitere Untersuchungen negativ ausfallen, was wäre dann der Vorschlag für eine Erstbehandlung?

• Ein deutlich erhöhter Cholesterinspiegel hat monate- und jahrelange Folgen, während ein deutlich erhöhtes Triglycerid das Risiko einer Pankreatitis mit sich bringt. Die sekundäre Dyslipidämie des Diabetes geht mit einem Anstieg der Triglyceridwerte einher, so dass eine Verbesserung der Blutzuckereinstellung das Lipidprofil (insbesondere im Hinblick auf die Triglyceridwerte) wahrscheinlich deutlich verbessern wird
• Unter der Voraussetzung einer Untersuchung und Verbesserung der Leberfunktionstests sowie einer verbesserten Blutzuckerkontrolle wäre im Allgemeinen ein Statin die erste Wahl bei der Behandlung von Triglyceriden. NICE hat ein Fibrat als First-Line-Behandlung vorgeschlagen (und möglicherweise eine Überweisung an eine Spezialklinik), wenn die Triglyceridwerte > =10mmol/l sind.

Vorgeschlagene Antworten

Szenario 2:

JW ist eine 38-jährige Typ-2-Diabetikerin, die vier Kinder hat und während ihrer letzten drei Schwangerschaften an einem insulinpflichtigen Schwangerschaftsdiabetes litt und jetzt mit Metformin (1 g täglich) und Pioglitazon behandelt wird. Sie trinkt keinen Alkohol. Ihre letzten Blutuntersuchungen ergaben einen HbA1C-Wert von 8,6 % und Lipide mit einem Cholesterinspiegel von 8,7 mmol/l und Triglyceriden von 6,9 mmol/l. Ihr BMI liegt bei 29,6 und ihr Blutdruck bei 120/87 m. Ein Schwangerschaftsdiabetes ist ein bedeutender Risikofaktor für die künftige Entwicklung eines Typ-2-Diabetes. a) Wie hoch ist das ungefähre 15-Jahres-Risiko, an einem Typ-2-Diabetes zu erkranken, wenn in der Vorgeschichte ein Schwangerschaftsdiabetes aufgetreten ist?

b) Was wäre der nächste Schritt bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes dieser Frau?

• Zu den Alternativen gehören eine Dreifachtherapie (zusätzlich ein Sulfonylharnstoff), die Umstellung auf ein Insulin-plus-Metformin-Regime, die Zugabe von Gliptin oder die Umstellung auf ein Inkretin-Mimetikum und die Fortsetzung der Metformin-Therapie
• Eine Erhöhung der Metformindosis über 1 g pro Tag hinaus wird wahrscheinlich nicht zu einer signifikanten Senkung des HbA1c-Wertes führen. Auch andere Fragen wie die Übereinstimmung mit der Medikation und der Ernährung müssen geklärt werden. Die Verwendung eines Inkretin-Mimetikums plus Metformin kann auch zu einer Verringerung des BMI führen. Die Umstellung auf Insulin plus Metformin wird langfristig wahrscheinlich zu einer Gewichtszunahme führen.

c) Bei schlecht eingestellten Typ-2-Diabetikern hat sich gezeigt, dass eine einmalige oder zweimalige tägliche Verabreichung wirksamer ist, um den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren.

• Es gibt einige Studien, die belegen, dass bei Patienten mit schlechter glykämischer Kontrolle zweimal tägliches Insulin wirksamer zur Verbesserung der glykämischen Kontrolle beiträgt als ein einmal tägliches System.

d) Was wäre bei einer Umstellung auf ein Insulinregime der ideale Zielbereich für die BM-Selbstkontrolle vor dem Frühstück?

• idealerweise 4-7 mmol/l