Evidenz und Ergebnisse der Brustkrebsvorsorge

Im Jahr 2001 wurde in einer Cochrane-Metaanalyse randomisierter Studien festgestellt, dass das Mammographie-Screening die brustkrebsbedingte Sterblichkeit um 15 % senkt und dass bei einem von drei Krebsfällen eine Überdiagnose gestellt wird (1)

Seitdem wurden keine randomisierten Studien mehr durchgeführt, mit Ausnahme einer aktualisierten kanadischen Studie, die keine Auswirkungen des Mammographie-Screenings auf die Brustkrebssterblichkeit bei gleichzeitiger Überdiagnose von 22 % der Krebsfälle ergab (2).

In einer Beobachtungsstudie analysierten Autier et al. Daten aus dem niederländischen Screening-Programm (3)

• einen Rückgang der brustkrebsbedingten Sterblichkeit um höchstens 5 % und eine Überdiagnose bei einem von drei entdeckten Krebsarten festgestellt
• die Überdiagnose hat im Laufe der Zeit mit der Ausweitung des Screenings auf Frauen im Alter von 70-75 Jahren und mit der Einführung der digitalen Mammographie stetig zugenommen
  • nach Abzug der Krebserkrankungen mit klinischer Vorlaufzeit würden 33 % der Krebserkrankungen, die bei Frauen gefunden wurden, die 2010-12 zum Screening eingeladen wurden, und 59 % der im Screening entdeckten Krebserkrankungen überdiagnostiziert sein

Eine neuere Übersichtsarbeit äußert sich jedoch wesentlich positiver über das Brustkrebs-Screening (4):

• Sie besagt, dass bei Frauen im Alter von 40-74 Jahren, die tatsächlich alle 1-2 Jahre am Screening teilnehmen, die Brustkrebssterblichkeit um 40% gesenkt wird.
  • mit entsprechenden Korrekturen macht die Überdiagnose 10 % oder weniger Brustkrebsfälle aus
    • 'ÜberdiagnoseÜberdiagnose ist die Diagnose eines Krebses (invasiv oder in situ) als Ergebnis des Screenings, der nie klinisch erkannt worden wäre oder zu Lebzeiten der Person ein Problem verursacht hätte
      • Um eine genaue Schätzung der Überdiagnose zu erhalten, ist es wichtig, dass die untersuchten Populationen mit und ohne Screening ähnliche Risikofaktoren für Brustkrebs aufweisen und dass Anpassungen für alle Störfaktoren vorgenommen werden
        • Die Vorlaufzeit - die Zeit zwischen der Entdeckung der Krankheit als Ergebnis des Screenings und dem Zeitpunkt, zu dem die Diagnose normalerweise gestellt worden wäre, wenn die Patientin Symptome gezeigt hätte - muss berücksichtigt werden. Aufgrund der Vorlaufzeit ist zu Beginn des Screenings mit einer höheren Inzidenz von Brustkrebs zu rechnen. Nach Beendigung des Screenings sollte es zu einem Rückgang der Brustkrebsinzidenz kommen, da die Krebserkrankungen beim Screening früher diagnostiziert werden
          • Wenn es nicht zu einer Überdiagnose kommt, sollte der anfängliche Anstieg der Brustkrebsinzidenz bei Frauen, die am Screening teilnehmen, durch einen ähnlichen Rückgang der Brustkrebsinzidenz bei älteren Frauen, die nicht mehr am Screening teilnehmen, vollständig kompensiert werden, was als "kompensatorischer Rückgang" bezeichnet wird. Ist die Nachbeobachtungszeit unzureichend, wird der kompensatorische Rückgang eine Überdiagnose überbewerten. Wenn keine Anpassung für den kompensatorischen Rückgang vorgenommen wird, sind die Schätzungen der Überdiagnosen viel höher, in der Größenordnung von 57 % für in situ und invasive Krebsarten (5)
      • duktales Karzinom in situ (DCIS)
        • vor dem flächendeckenden Einsatz der Screening-Mammographie in den Vereinigten Staaten wurden jährlich 6 Fälle von DCIS pro 100.000 Frauen entdeckt; nach der Einführung des Screenings wurden 37 Fälle von DCIS pro 100.000 Frauen entdeckt
        • Bedeutung der Entdeckung von DCIS - eine britische retrospektive Studie (6):
          • Es wurde ein signifikanter negativer Zusammenhang zwischen dem im Screening entdeckten DCIS und der Rate invasiver Intervallkarzinome festgestellt; für je 3 im Screening entdeckte DCIS-Fälle trat in den folgenden 3 Jahren 1 invasiver Intervallkrebs weniger auf. Die Studie kam zu dem Schluss, dass sich die Erkennung und Behandlung von DCIS für die Prävention künftiger invasiver Erkrankungen lohnt
    • Falsch positive Befunde treten bei etwa 10 % der untersuchten Frauen auf, von denen 80 % durch zusätzliche Bildgebung und 10 % durch eine Brustbiopsie behoben werden können.
    • eine wichtige Einschränkung des Screenings sind die falsch-negativen Ergebnisse (15-20 %). Die technologischen Fortschritte der digitalen Brust-Tomosynthese, des Brust-Ultraschalls und der Magnetresonanztomographie wirken den falsch-negativen Ergebnissen der Screening-Mammographie entgegen, insbesondere bei Frauen mit dichtem Brustgewebe.

Das NHS-Brustscreening-Programm definiert ein "akzeptables Niveau" des Screenings mit 70 % (5)

• die Entdeckungsrate lag bei 8,1 pro 1.000 untersuchten Frauen (2017-18)

Referenz:

• GotzschePC, Jorgensen KJ. Screening auf Brustkrebs mit Mammographie. Cochrane Database Syst Rev2013;6:CD001877.23737396
• MillerAB et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ2014;348:366.
• Autier P et al. Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study.BMJ. 2017 Dec 5;359:j5224
• Seely JM, Alhassan T. Screening for breast cancer in 2018-what should we be doing today?Curr Oncol. 2018 Jun; 25(Suppl 1): S115-S124
• Puliti D, Duffy SW, Miccinesi G, et al. on behalf of the euroscreen working group. Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review. J Med Screen 2012;19(suppl 1):42-56.
• Duffy SW, Dibden A, Michalopoulos D, et al. Screening-Erkennung von duktalem Karzinom in situ und nachfolgende Inzidenz von invasivem Intervall-Brustkrebs: eine retrospektive bevölkerungsbasierte Studie. Lancet Oncol 2016;17:109-14.
• NHS Digital (Februar 2019). Breast Screening Programme England, 2017-18