Die Konsultationsunterlagen umfassen:
- eine chronologische Aufzeichnung aller Operationen, Besuche und Telefongespräche
- eine strukturierte klinische Akte, die Folgendes enthalten kann:
- Problemorientierte medizinische Aufzeichnungen (POMR) mit Problem- und Unterproblemüberschriften, an die Nebenaufzeichnungen angehängt werden können
- Subjektive, objektive, beurteilende und planerische Unterpunkte für Anamnese, Befund, Diagnose und Management (SOAP)
- Computersysteme, die Datensätze auf vielfältige Weise anzeigen können, ausgewählt nach zugewiesenen Prioritäten, nach automatischen Datenkategorien oder nach der Codierung von Daten
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