Eine Steroidtherapie bei Polymyalgia rheumatica sollte dazu führen, dass sich der Patient innerhalb weniger Tage und nicht erst nach Wochen besser fühlt.
- Die Leitlinien der British Society for Rheumatology (BSR) und der British Health Professionals in Rheumatology (BHPR) empfehlen bei unkomplizierter PMR die Einleitung einer niedrig dosierten Steroidtherapie mit schrittweiser Anpassung der Dosierung.
- Es ist zu beachten, dass bei fehlender Riesenzellarteriitis eine dringende Steroidtherapie nicht angezeigt ist, bevor die klinische Beurteilung abgeschlossen ist.
- Das vorgeschlagene Therapieschema lautet
- Prednisolon 15 mg täglich für 3 Wochen
- dann 12,5 mg für 3 Wochen
- dann 10 mg für 4-6 Wochen
- dann Reduktion um 1 mg alle 4-8 Wochen oder Reduktion an abwechselnden Tagen (z. B. 10/7,5 mg an abwechselnden Tagen, usw.)
- Diese Empfehlung sollte flexibel sein und auf den Einzelnen zugeschnitten werden, da der Krankheitsverlauf sehr unterschiedlich ist.
- Anpassungen der Steroiddosis können je nach Schwere der Erkrankung, Komorbidität, Nebenwirkungen und Wünschen des Patienten erforderlich sein
- Einige Patienten können von einem allmählichen Absetzen der Steroide profitieren (1)
- IM-Methylprednisolon (i.m. Depomedron) kann in leichteren Fällen verwendet werden und kann das Risiko steroidbedingter Komplikationen verringern
- Die Anfangsdosis beträgt 120 mg alle 3 bis 4 Wochen und wird alle 2 bis 3 Monate um 20 mg reduziert.
- in der Regel ist eine Behandlung von 1-2 Jahren erforderlich
- Bei einer Behandlung über 2 Jahre hinaus sollte eine alternative Diagnose in Betracht gezogen und ein Spezialist überwiesen werden (1)
- ESR und CRP normalisieren sich innerhalb von ein bis zwei Wochen, und das Ausbleiben einer prompten klinischen und labortechnischen Reaktion sollte Anlass sein, die Diagnose zu überdenken.
Es ist zu beachten, dass einige Patienten beim Absetzen der Kortikosteroidtherapie in dieser Phase eine geringe Dosis von NSAIDs benötigen, um Muskelschmerzen zu lindern (2).
Bei der Einführung von Steroiden zur Behandlung der PMR sollte die Verwendung von Knochenschutzmitteln in Betracht gezogen werden, um Komplikationen der Osteoporose zu vermeiden:
- Personen mit hohem Frakturrisiko, z. B. Alter ≥65 Jahre oder frühere Fragilitätsfrakturen
- Bisphosphonate mit Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung
- DEXA nicht erforderlich
- andere Personen
- Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung bei Beginn einer Steroidtherapie
- DEXA empfohlen
- Ein knochenschonendes Mittel kann angezeigt sein, wenn der T-Score -1,5 oder niedriger ist.
- Personen, die eine höhere Anfangsdosis an Steroiden benötigen
- Bisphosphonate mit Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung (da eine höhere kumulative Steroiddosis wahrscheinlich ist)(1)
Beachten Sie auch, dass eine Kortikosteroidtherapie neben dem Osteoporoserisiko zu Magenreizungen führen kann und ein Magenschutz erforderlich sein kann (2).
Hinweise:
- Das Ansprechen auf die anfängliche Glucocorticoid-Behandlung könnte als (zugegebenermaßen unvollkommener) diagnostischer Test für PMR angesehen werden.
- dieser "Test" ist sehr spezifisch für die PMR, da sich die Patienten nach 3 Tagen 15 mg Prednisolon völlig besser fühlen ("magische" oder "wundersame" Wirkung)
- die Sensitivität des "Steroidtests" wird wahrscheinlich auf Kosten einer gewissen Einbuße an Spezifität verbessert, wenn den Patienten länger (1-2 Wochen) Zeit gelassen wird, um eine 70%ige Verringerung der Symptomwerte zu erreichen, oder wenn sie höhere Dosen erhalten (z. B. 20-25 mg Prednisolon)
- eine Riesenzellarteriitis nicht übersehen (3)
- bei schätzungsweise 5-10 % der Patienten mit PMR wird auch eine Riesenzellarteriitis (GCA) diagnostiziert; in einigen Fällen tritt die GCA erst später auf
- eine unbehandelte GCA kann zu dauerhaftem Sehverlust oder Schlaganfall führen und ist daher eine Diagnose, die man nicht verpassen darf
- Kliniker müssen Patienten mit PMR darauf hinweisen, dass sie auf Kopfschmerzen, Empfindlichkeit der Kopfhaut, Kieferschmerzen/Klappergeräusche und Sehstörungen achten sollten. GCA-Symptome können hohe Glukokortikoiddosen erfordern (in der Regel mindestens 30-40 mg/Tag Prednisolon), so dass das Risiko steroidbedingter Nebenwirkungen hoch ist. Patienten, bei denen der Verdacht auf eine GCA besteht, sollten dringend an örtliche Fachärzte überwiesen werden (in der Regel an Rheumatologen oder Augenärzte, aber das hängt von den örtlichen Behandlungspfaden ab).
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