Unbehandelte Analfisteln können zur rezidivierenden Bildung eines perianalen Abszesses führen, der von einer teilweisen Heilung der Fistelspur unterbrochen wird (1).
Niedrige Fisteln können durch Fistulotomie wirksam behandelt werden, während hohe Fisteln eine komplexere Behandlung erfordern, z. B. Schleimhautlappenverlagerung, Ligatur des intersphinkterischen Fistelgangs (LIFT) usw.
Die Behandlung von Fisteln kann mit dem Akronym SNAP (Sepsis, Ernährung, Anatomie und Verfahren) beschrieben werden.
- Sepsis - die Eradikation der Sepsis ist der erste Schritt
- Ernährung - Analfisteln heilen bei unterernährten Patienten schlecht
- Anatomie - es ist wichtig, sekundäre Spuren zu erkennen, sonst kann die Behandlung fehlschlagen
- Verfahren
- Seton
- ist ein einfacher Faden (in der Regel eine nicht resorbierbare Naht oder Gefäßschlinge), der durch den Fistelgang verläuft und einen durchgehenden Ring zwischen der inneren und äußeren Öffnung bildet
- ist der erste Schritt bei der Behandlung einer komplexen Fistel
- er erhält die Durchgängigkeit des Fistelgangs, ermöglicht die Drainage und verhindert die Entwicklung einer perianalen Sepsis
- wird in erster Linie bei hochgradig transsphinkterischen Fisteln verwendet, bei denen die Durchtrennung von mehr als einem Drittel des analen Schließmuskels das Risiko einer Inkontinenz birgt
- ein Schneideseton (regelmäßiges Anziehen des Setons, um ein allmähliches Durchtrennen des Schließmuskels mit der damit verbundenen Entzündung und anschließenden Fibrose zu fördern) ist eine weitere Option für transsphinkterische Fisteln
- Fistulotomie
- ist die Standardbehandlung für submuköse (niedrige) Fisteln, da kein Risiko für die Kontinenz besteht und die Rezidivrate gering ist (0-2 %)
- Bei der Operation wird oberflächliches Gewebe durchtrennt und damit ein Fistelgang freigelegt; falls seitliche Ausläufer vorhanden sind, müssen diese ebenfalls freigelegt werden.
- der Patient bleibt 3-10 Tage im Krankenhaus und ist 2-4 Wochen arbeitsunfähig
- Aufgrund des Risikos der Inkontinenz ist die Anwendung dieses Verfahrens bei Fisteln, die den Schließmuskelmechanismus betreffen, umstritten.
- Praktische Parameter haben beschrieben, dass die Fistulotomie bei der Behandlung einfacher perianaler Fisteln bei kryptoglandulärer Erkrankung eingesetzt werden kann
- Eine einfache Fistel wurde definiert als eine einzelne, nicht wiederkehrende Furche, die weniger als 50 % des äußeren analen Schließmuskels durchquert, jedoch nicht den vorderen Schließmuskel bei Frauen, bei Personen mit perfekter Kontinenz und ohne Vorgeschichte von Morbus Crohn oder Beckenbestrahlung
- Sphinkter-schonende Methode
- Fibrinkleber - eine Kombination aus Fibrinogen, Thrombin und Kalzium in einer Matrix wird unter Vollnarkose in die Fistelspur injiziert. nicht sinnvoll bei komplexen Fisteln und mehreren Spuren
- Fistelpfropf - wird aus Dünndarmschleimhaut vom Schwein hergestellt. Er wird durch den Fistelgang gezogen und an der inneren Öffnung fixiert. Anschließend wird er an der äußeren Öffnung abgeschnitten, die für die Drainage offen bleibt.
- Endorektaler Vorschublappen - die innere Öffnung wird mit einer krankheitsfreien anorektalen Wand abgedeckt
- Ligatur der intersphinkterischen Fistelspur (LIFT) -
- eine neue Methode zur Behandlung komplexer Analfisteln
- Es wird ein Einschnitt zwischen dem inneren und dem äußeren Schließmuskel vorgenommen und die intersphinkterische Fistelspur identifiziert und in der Nähe der inneren Öffnung ligiert. Der Fistelgang wird kürettiert und die Öffnung des äußeren Schließmuskels wird vernäht (1)
- Stammzellen - ist eine neuartige Behandlung, bei der aus Fettgewebe gewonnene Stammzellen gezüchtet und in den Fistelgang injiziert werden; in den meisten Zentren nicht verfügbar
- defunktionierende proximale Kolostomie - bei perianaler Sepsis, die schwer zu kontrollieren ist, und bei mehreren Spuren
Für Analfisteln bei Patienten mit Morbus Crohn
- Infliximab (Antikörper gegen den Tumornekrosefaktor α) gilt als Behandlung der ersten Wahl.
- Ein chirurgischer Eingriff sollte in Betracht gezogen werden, wenn die medikamentöse Therapie versagt, z.B. - d defunktionelle Kolostomie wird ausschließlich defunktionelle Kolostomie verwendet
Bei Patienten, die auf die Standardbehandlung nicht ansprechen oder bei denen sich immer wieder Fisteln bilden, sollte der Verdacht auf Tuberkulose bestehen. Antituberkulöse Medikamente sind die Behandlung der ersten Wahl (1)
Referenz: