Verwendung von hochdosiertem Loperamid zur Reduzierung der Stomaausscheidung

Bei einigen Patienten mit einem Stoma, das aus einer Ileostomie, Jejunostomie oder Kolostomie resultiert, kann es zu einer hohen Flüssigkeitsabgabe aus dem Stoma kommen. Dies kann aus einer Vielzahl von Gründen problematisch sein (z. B. können Leckagen oder Stoffwechselstörungen auftreten) (1).

Hochdosiertes Loperamid wurde als Methode zur Verringerung des Stomaausflusses eingesetzt.

Eine Überprüfung ergab (1):

• Der Einsatz von hochdosiertem Loperamid kann bei Patienten, die eine pharmakologische Intervention zur Verringerung des hochvolumigen Stomaausflusses benötigen, gerechtfertigt sein.
  
  
• Je nach Ausgangsvolumen des Stomaausflusses kann eine Anfangsdosis von 2 mg - 10 mg viermal täglich Loperamid verschrieben und je nach individuellem Ansprechen titriert werden.
  
  
• Spezialisierte Zentren im Vereinigten Königreich verwenden in der Regel eine maximale Tagesgesamtdosis von 64 mg, obwohl diese in resistenten Fällen gelegentlich überschritten werden kann, möglicherweise bis zu einer Gesamtdosis von 96 mg täglich.
  • In den Leitlinien der British Society of Gastroenterology für die Behandlung von Patienten mit Kurzdarm wird empfohlen, viermal täglich 12 mg bis 24 mg Loperamid zu verabreichen. Dies entspräche einer Tageshöchstdosis von 96 mg. Einige Spezialisten raten, dass Dosen über 12 mg viermal täglich (insgesamt 48 mg täglich) nur selten erforderlich sind (4)
    
    
• Es gibt veröffentlichte Fallberichte aus Ländern außerhalb des Vereinigten Königreichs, in denen höhere Dosen verwendet wurden, bis zu einer Höchstdosis von 400 mg täglich.
  
  
• Diese Informationen beruhen jedoch auf praktischen Erfahrungen und entsprechen nicht der in den Zusammenfassungen der Produktmerkmale von Loperamid (SPCs) festgelegten Höchstdosis. Die Anwendung von hochdosiertem Loperamid (>16 mg täglich) wäre daher nicht zulässig.
  
  
• Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) (2) und die britische Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) (3) haben Sicherheitswarnungen über die Verwendung hoher Dosen herausgegeben und über Fälle von Herzrhythmusstörungen berichtet, wenn Loperamid missbräuchlich oder falsch verwendet wurde.
  
  
• obwohl bei Patienten, die hohe Dosen zur Verringerung des Stomaausflusses einnehmen, in der Regel nicht darüber berichtet wird, ist Vorsicht geboten, insbesondere da Patienten mit Elektrolytstörungen einem erhöhten Risiko ausgesetzt sein können
  
  
• Die British Intestinal Failure Alliance hat im Anschluss an die MHRA-Sicherheitswarnung (3) eine Erklärung herausgegeben, in der sie sich dafür ausspricht, hochdosiertes Loperamid bei Stomapatienten mit hohem Ausfluss weiterhin zu verwenden, die tägliche Gesamtdosis jedoch auf unter 80 mg zu begrenzen. Die Erklärung empfiehlt eine EKG-Überwachung, wenn die tägliche Dosis 16 mg übersteigt, und eine Überwachung des Loperamid-Serumspiegels, wenn die tägliche Dosis 80 mg übersteigt.

Wenn trotz hoher Dosen keine Besserung eintritt (4)

• benötigen einige Personen möglicherweise ein zusätzliches Antimotilitätsmittel wie Codein.
• Wenn die Ausscheidung aus dem Stoma trotz der Behandlung mit Antimotilitätsmitteln weiter zunimmt, sollte ein Facharzt aufgesucht werden, da die Möglichkeit eines Darmverschlusses (Blockade) besteht.

Wann sollten Sie Loperamid einnehmen? (4)

• Loperamid sollte 30 bis 60 Minuten vor dem Essen eingenommen werden, wenn die Darmpassage langsamer ist.

QT-Verlängerung

• ein zusätzliches Problem für Personen mit hohem Stomaausfluss ist, dass sie aufgrund ihrer Darmverluste Salz- oder Elektrolytstörungen haben können, wie z. B. einen niedrigen Magnesium- oder Kaliumspiegel im Blut
  • Diese Elektrolytstörungen können das Risiko von Veränderungen des Herzrhythmus, insbesondere einer QT-Intervall-Verlängerung, die lebensbedrohlich sein kann, weiter erhöhen
• Es ist nicht klar, wie hoch das Risiko bei dieser Personengruppe ist, zumal die Menge an Loperamid, die sie aufnehmen, aufgrund ihrer Darmoperation oder ihres Kurzdarms reduziert sein kann.

Überwachung (4)

• Als Reaktion auf die oben genannte MHRA-Sicherheitswarnung hat die British Intestinal Failure Alliance (BIFA) eine Stellungnahme zur Verwendung von hochdosiertem Loperamid bei Patienten mit Darmversagen veröffentlicht. Sie empfiehlt, die Verwendung von hochdosiertem Loperamid (mehr als 16 mg täglich) beizubehalten, da das Risiko eines unbehandelten hohen Stoma- oder Fistelausflusses größer ist als das Risiko, dass Loperamid Herzrhythmusstörungen verursacht, schlägt jedoch vor, dass die tägliche Gesamtdosis weniger als 80 mg betragen sollte
• Sie empfehlen jedoch,:
  • ein Elektrokardiogramm (EKG) durchzuführen, um das QT-Intervall des Herzens bei allen Patienten zu messen, die mit der Einnahme von hochdosiertem Loperamid beginnen oder es bereits einnehmen (mehr als 16 mg in 24 Stunden)
  • das QT-Intervall in der Patientenakte zu dokumentieren
  • Wiederholung des EKGs alle 3 Jahre, wenn der Patient weiterhin hochdosiertes Loperamid einnimmt
  • Messung des Loperamid-Blutspiegels bei Patienten, die mehr als 80 mg in 24 Stunden einnehmen, oder wenn ernsthafte kardiale Bedenken bestehen. Derzeit ist dieser Test im Vereinigten Königreich jedoch nur begrenzt verfügbar, selbst in spezialisierten Zentren.

Behandlung der Toxizität

• Personen, die Anzeichen einer Loperamid-Toxizität zeigen, sollten dringend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Angehörige der Gesundheitsberufe können sich an den National Poisons Information Service (0344 892 0111) wenden, um Ratschläge für die Behandlung einer vermuteten Loperamid-Toxizität zu erhalten.

In Anbetracht der obigen Informationen sollte ein Arzt in der Primärversorgung fachlichen Rat einholen, bevor er hochdosiertes Loperamid als Methode zur Verringerung der Stomaausscheidung einsetzt.

Referenz:

1. UKMi Southampton Medicines Advice Service (25. Oktober 2018). Kann hochdosiertes Loperamid zur Reduzierung der Stomaausscheidung verwendet werden?
2. U.S. Food and Drug Administration, Drug Safety Communications - FDA warnt vor schwerwiegenden Herzproblemen bei hohen Dosen des Antidiarrhoika-Medikaments Loperamid (Imodium), einschließlich durch Missbrauch und Fehlgebrauch, veröffentlicht am 07.06.2016. Verfügbar unter https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM505108.pdf.
3. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Loperamid (Imodium): Berichte über schwerwiegende kardiale Nebenwirkungen bei hohen Dosen von Loperamid im Zusammenhang mit Missbrauch oder Fehlgebrauch; 26. September 2017. Drug Safety Update 11(2): 2. Verfügbar unter https://www.gov.uk/drug-safety-update/loperamide-imodium-reports-of-serious-cardiac-adverse-reactions-with-high-doses-of-loperamide-associated-with-abuse-or-misuse.
4. NHS Specialist Pharmacy Service (SPS) (Januar 2022).Verwendung von hochdosiertem Loperamid bei hohem Stomaoutput oder Kurzdarmsyndrom
5. NHS Specialist Pharmacy Service (SPS) (November 2024). Anwendung von Loperamid bei Stoma mit hohem Output oder Kurzdarmsyndrom