Glucocorticoid-induzierte Nebenniereninsuffizienz (GI-AI)
Glukokortikoide sind Steroidhormone, die von der Zona fasciculata der Nebennierenrinde produziert werden
- diese Moleküle werden unter der Kontrolle der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPAA) auf ultradiane, zirkadiane und stressbedingte Weise in das periphere Blut sezerniert
- Die iatrogene, tertiäre Nebenniereninsuffizienz, die durch die chronische Verabreichung hoher Dosen von Glukokortikoiden (GCs) ausgelöst wird, ist die häufigste Ursache der Nebenniereninsuffizienz (1)
- Es wurde berichtet, dass die durch exogene GCs hervorgerufene Hemmung der HPAA-Funktion noch 6 bis 12 Monate nach Absetzen der Behandlung andauern kann (1)
Synthetische Glukokortikoide werden wegen ihrer entzündungshemmenden und immunsuppressiven Wirkung häufig eingesetzt
- eine mögliche unerwünschte Wirkung der Glucocorticoid-Behandlung ist die Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPAA), die zu einer Nebenniereninsuffizienz führen kann
- Faktoren, die das Risiko von glukokortikoidinduzierten Nebenniereninsuffizienz (GI-AI) umfassen:
- die Dauer der Glukokortikoidtherapie,
- die Art der Verabreichung,
- die Glukokortikoid-Dosis und -Wirkung,
- Begleitmedikamente, die den Glucocorticoid-Stoffwechsel beeinträchtigen,
- individuelle Anfälligkeit
- Patienten mit exogener Glukokortikoideinnahme:
- können Merkmale des Cushing-Syndroms entwickeln und,
- in der Folge ein Glukokortikoid-Entzugssyndrom, wenn die Behandlung abgesetzt wird
- Die Symptome des Glukokortikoid-Entzugs können sich mit denen der zugrundeliegenden Erkrankung sowie mit denen der GI-AI überschneiden. Ein sorgfältiges Vorgehen beim Absetzen von Glukokortikoiden und eine angemessene Beratung der Patienten sind erforderlich, um einen erfolgreichen Entzug zu gewährleisten
- Die Glukokortikoidtherapie sollte nicht vollständig abgesetzt werden, bis die Nebennierenfunktion wiederhergestellt ist.
Verabreichungsform von Glukokortikoiden und Risiko von GI-AI (2)
Systemische Verabreichung (einschließlich oral, intravenös, intramuskulär) Faktoren, die das Risiko einer GI-AI erhöhen: - tägliche Verabreichung über >2-4 Wochen
- mehrmals täglich aufgeteilte Dosen
- Verabreichung vor dem Schlafengehen
Faktoren, die das Risiko einer GI-AI verringern: - Verabreichung im Tagesrhythmus
- pulsierende systemische Therapie (intermittierende intravenöse Verabreichung sehr hoher Glukokortikoiddosen über einige Tage oder Wochen)
- wann immer möglich, Verwendung der niedrigsten wirksamen Dosis von Glukokortikoiden für den kürzesten Zeitraum
- Wann immer möglich, bevorzugen Sie bei der Verwendung von mittel- und langwirksamen Glukokortikoiden (z. B. Prednison, Prednisolon, Dexamethason) die einmal tägliche Gabe,
Dexamethason) - Wann immer möglich, sollte die Verabreichung von Glukokortikoiden zur Schlafenszeit vermieden werden (ausgenommen Formulierungen mit modifizierter Wirkstofffreisetzung (z. B. Prednison mit modifizierter Wirkstofffreisetzung))
- die Glukokortikoide nicht ausschleichen, wenn die Behandlungsdauer <2 Wochen beträgt. Das Risiko einer Suppression der HPAA-Achse ist in solchen Fällen gering, und die Glukokortikoide können abrupt abgesetzt werden. Wenn die Behandlung über 2 Wochen hinaus verlängert wird, steigt das Risiko einer HPAA-Suppression.
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Inhalative Glukokortikoide Faktoren, die das Risiko einer GI-AI erhöhen: - hohe Tagesdosen, die über einen Zeitraum von mehr als 6-12 Monaten verabreicht werden
- Behandlung mit Fluticasonpropionat
- gleichzeitige Anwendung von oralen Glukokortikoiden (einschließlich intermittierender Anwendung - z. B. bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung)
- niedrigerer Body-Mass-Index (Kinder)
- höhere Therapietreue (Kinder)
Ratschläge zur Verringerung des Risikos von GI-AI: Inhalative Glukokortikoide - Wann immer möglich, verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosis von Glukokortikoiden für den kürzesten Zeitraum
- Verwendung von Abstandshaltern und Mundspülungen, um die systemische Absorption über den Magen-Darm-Trakt zu verringern
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Intraartikuläre Glukokortikoide Faktoren, die das Risiko einer GI-AI erhöhen: - wiederholte Injektionen mit hohen Dosen von Glukokortikoiden
- entzündliche Arthropathien
Ratschläge zur Verringerung des Risikos von GI-AI: Intra-artikuläre Glukokortikoide - Wann immer möglich, sollte die Anzahl der Injektionen reduziert und die Verabreichung von intraartikulären Glukokortikoiden zeitlich gestreckt werden (der Ratschlag basiert auf sehr schwachen Belegen und persönlichen Erfahrungen; das Risiko einer anhaltenden glukokortikoidinduzierten Nebenniereninsuffizienz ist bei Patienten, die mehrere Glukokortikoidinjektionen erhalten, höher)
- wenn möglich, gleichzeitige Injektionen in mehrere Gelenke vermeiden
- die niedrigste wirksame Dosis von Glukokortikoiden zu verwenden
- Triamcinolonhexacetonid gegenüber Triamcinolonacetonid bevorzugen, da es eine längere Verweildauer im Gelenk hat (geringeres Risiko einer systemischen Resorption)
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Perkutane Glukokortikoide Faktoren, die das Risiko einer GI-AI erhöhen: - langfristige und häufige Anwendung von großen Mengen hochwirksamer Glukokortikoide
- längerfristige Anwendung auf entzündeter Haut oder bei beeinträchtigter Barrierefunktion
- okklusive Verbände
- Anwendung auf Schleimhäuten, Augenlidern und Hodensack
- größeres Verhältnis von Körperoberfläche zu Körpergewicht (Kinder)
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Entwöhnung der Patienten von der Glukokortikoidtherapie (GC):
- Expertenrat einholen
- Im Allgemeinen ist es unwahrscheinlich, dass Patienten, die eine beliebige Steroiddosis für weniger als 2 Wochen einnehmen, eine HPAA-Suppression entwickeln, und sie können die Therapie plötzlich und ohne Verjüngung beenden (1)
- Eine mögliche Ausnahme hiervon sind Patienten, die häufig "kurze" Steroidbehandlungen erhalten, z. B. bei Asthma
Bei einer Glukokortikoidtherapie von mehr als 2 Wochen oder häufigen "kurzen" Steroidbehandlungen sollte ein Experte zu Rate gezogen werden.
Bei einer chronischen Therapie besteht das Ziel darin, die therapeutische Dosis rasch auf ein physiologisches Niveau zu reduzieren (entspricht 7,5 mg Prednisolon pro Tag), z. B. durch eine Reduktion von 2,5 mg alle 3 bis 4 Tage über einige Wochen, und dann mit einem langsamen Entzug fortzufahren, damit sich die HPAA erholen kann (1)
- nach der anfänglichen Reduzierung auf physiologische Werte sollte die Dosis je nach Allgemeinzustand des Patienten alle 2 bis 4 Wochen um 1 mg Prednisolon pro Tag oder eine gleichwertige Menge reduziert werden, bis das Medikament abgesetzt wird
- alternativ kann der Arzt den Patienten nach der anfänglichen Reduzierung auf 5-7,5 mg Prednisolon auf HC 20 mg/Tag umstellen und jede Woche um 2,5 mg/Tag reduzieren, bis die Dosis von 10 mg/Tag erreicht ist
- Nach 2-3 Monaten mit der gleichen Dosis sollte die HPAA-Funktion durch einen Corticotropin-Test (ACTH-Synachten) oder einen Insulin-Toleranztest (ITT) bewertet werden.
- Eine positive Reaktion auf diese Tests deutet auf eine angemessene Funktion der Achse hin, und die GCs können sicher abgesetzt werden.
- Wenn sich die Achse nicht vollständig erholt hat, sollte die Behandlung fortgesetzt und die Funktion der Achse neu bewertet werden.
- Unabhängig von dem verwendeten Absetzschema sollte bei Auftreten eines GC-Entzugssyndroms, von Symptomen einer Nebenniereninsuffizienz oder einer Verschlimmerung der Grunderkrankung die zu diesem Zeitpunkt verabreichte Dosis erhöht oder für einen längeren Zeitraum beibehalten werden.
- wenn bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum mit GCs behandelt wurden, keine vollständige Erholung der HPAA nachgewiesen werden kann (1)
- bei schweren Belastungen wie größeren Operationen, Knochenbrüchen, schweren systemischen Infektionen, schweren Verbrennungen usw. wird eine Supplementierung in Höhe von 100-150 mg HC empfohlen.
- Tragen Sie ein medizinisches Warnarmband/eine Halskette (2)
- Steroidkarte/Brief mit Informationen über die Behandlung von GC-AI mit sich führen (2)
Referenz:
- Nicolaides NC, Pavlaki AN, Maria Alexandra MA, et al. Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression. [Updated 2018 Oct 19]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
- Prete A, Bancos I. Glucocorticoid-induzierte Nebenniereninsuffizienz. BMJ. 2021 Jul 12;374:n1380.