Behandlung von Patienten, die Metformin bei Typ-2-Diabetes vertragen

Bestätigung der Diagnose von Typ-2-Diabetes

• Überweisung an eine Krankenschwester für Basisuntersuchungen auf Diabetes - Füße, Urin, BMI; Überweisung zum Netzhautscreening
• Überweisung für DESMOND oder ein gleichwertiges Verfahren
• Metformin ist im Allgemeinen die erste Wahl bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes. Erwägen Sie einen Sulfonylharnstoff (oder gelegentlich Insulin) als Erstbehandlung, wenn der Phänotyp für einen Typ-2-Diabetiker ungewöhnlich ist (dünner Typ-2-Diabetiker - dies kann ein Patient mit latentem Autoimmun-Diabetes im Erwachsenenalter (LADA) sein (siehe Hinweise)).

Die European Association for the Study of Diabetes (EASD)/American Diabetes Association (ADA) haben Leitlinien entwickelt, in denen die folgenden Punkte berücksichtigt werden (1):

• die blutzuckersenkenden Eigenschaften eines bestimmten Medikaments UND
• das kardiovaskuläre Risiko des zu behandelnden Typ-2-Diabetikers

In diesem Zusammenhang definiert die EASD/ADA-Leitlinie die Verwendung von blutzuckersenkenden Medikamenten in einer von zwei Populationen *:

• Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko (CVrisk) (Typ-2-Diabetiker mit entweder einer etablierten atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung (ASCVD) oder einer chronischen Nierenerkrankung (CKD)) ODER
• Typ-2-Diabetiker ohne ASCVD oder CKD

Die EASD/ADA-Leitlinie führt die Grundsätze der NICE-Leitlinie von 2015 fort - auch hier ist Metformin die Therapie der ersten Wahl. In der EASD/ADA-Leitlinie wird jedoch auf die Verringerung des kardiovaskulären Risikos hingewiesen, die bei Patienten mit Typ-2-Diabetes durch bestimmte Wirkstoffe beobachtet wurde.

Die Leitlinien für die Behandlung von Typ-2-Diabetikern mit ASCVD und/oder CKD lauten wie folgt:

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Bei Typ-2-Diabetikern ohne CKD oder ASCVD lauten die Leitlinien wie folgt:

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* Es gibt auch Flussdiagramme für den Einsatz von Medikamenten zur Senkung des Blutzuckerspiegels, wenn die Gewichtsreduktion ein Hauptziel ist, sowie Leitlinien, wenn die Kosten eine besondere Rolle spielen.

Anmerkungen:

• In der EASD/ADA-Leitlinie werden keine spezifischen Intensivierungsziele angegeben. Wenn diese Algorithmen jedoch mit bestimmten Intensivierungszielen angewandt werden sollen, erscheint es vernünftig (2) - wenn sie in England und Wales angewandt werden, die Intensivierungsempfehlungen gemäß NICE (3) zu verwenden:
  • bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, wenn der HbA1c-Wert durch ein einziges Medikament nicht ausreichend kontrolliert wird und auf 58 mmol/mol (7,5 %) oder höher ansteigt:
    • Verstärkung der Beratung über Ernährung, Lebensstil und Einhaltung der medikamentösen Behandlung und
    • Unterstützung der Person bei der Erreichung eines HbA1c-Wertes von 53 mmol/mol (7,0 %)
    • und Intensivierung der medikamentösen Behandlung
      
      
  • von Fall zu Fall eine Lockerung des HbA1c-Zielwerts in Erwägung zu ziehen, insbesondere bei älteren oder gebrechlichen Personen, bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes:
    • bei denen eine längerfristige Risikoreduzierung unwahrscheinlich ist, z. B. bei Menschen mit geringer Lebenserwartung
    • bei denen eine strenge Blutzuckereinstellung ein hohes Risiko für die Folgen einer Hypoglykämie birgt, z. B. bei sturzgefährdeten Personen, bei Personen mit eingeschränktem Bewusstsein für Hypoglykämie und bei Personen, die beruflich Auto fahren oder Maschinen bedienen
    • bei denen ein intensives Management nicht angemessen wäre, z. B. bei Menschen mit erheblichen Begleiterkrankungen
      
      
  • Im Zusammenhang mit den EASD/ADA-Algorithmen würde dies bedeuten, dass - im Allgemeinen - das Intensivierungsziel auf jeder Stufe ein HbA1c-Wert von 58 mmol/mol wäre (d. h. wenn der HbA1c-Wert über 58 mmol/mol liegt, sollte eine Intensivierung gemäß den Flussdiagrammen in Betracht gezogen werden) - dieses Ziel würde jedoch von Fall zu Fall gelockert werden, wie oben beschrieben.
    
    
• LADA
  
  • Patienten mit LADA haben eher einen "Insulinmangel" als eine "Insulinresistenz". Diese Patienten weisen nicht den klassischen Typ-2-Diabetes-Phänotyp auf. Im Vergleich zu "insulinresistenten" Diabetikern benötigen diese Patienten wahrscheinlich früher Insulin. Bei der Behandlung dieser Patienten ist Vorsicht geboten, da eine Insulintherapie bei diesen Patienten ab der Diabetesdiagnose angezeigt sein kann, wenn sie anhaltend hohe Blutzuckerwerte aufweisen.

Referenz:

• Melanie J et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care 2018 Sep;
• McMorran J (16. Oktober 2018). Editor GPnotebook (GP with Specialist Interest in Diabetes, Coventry and Rugby CCG).
• NICE (Dezember 2015). Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen: Management