Behandlung von Patienten, die Metformin nicht vertragen, bei Typ-2-Diabetes

Metformin ist in der Regel die erste Wahl bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes. Erwägen Sie einen Sulfonylharnstoff (oder gelegentlich Insulin) als Erstlinientherapie, wenn der Phänotyp für einen Typ-2-Diabetiker ungewöhnlich ist (dünner Typ-2-Diabetiker - dies kann ein Patient mit latentem Autoimmundiabetes im Erwachsenenalter (LADA) sein (siehe Hinweise))

• Wenn der Patient Metformin als Erstlinientherapie nicht verträgt, dann (1):
  
  
  • entweder einen Sulfonylharnstoff einführen, z. B. Gliclazid, oder,
    • Pioglitazon, oder,
    • Gliptin, oder,
    • SGLT2-Hemmer - NICE gibt an, dass ein SGL2-Hemmer anstelle von Gliptin verwendet werden kann, wenn ein Sulfonylharnstoff und Pioglitazon kontraindiziert sind (1)
      
      
  • bei der Einführung eines Sulfonylharnstoffs ist eine Überwachung des Blutzuckers erforderlich; bei Gliptin ist die Überwachung des Blutzuckers nicht routinemäßig, aber "bei Verdacht auf Hypoglykämie kann ein Test erforderlich sein" (5)
    
    
  • wenn Pioglitazon in einer Dosierung von 15 mg eingeführt wird, ist keine Blutzuckerkontrolle erforderlich
    
    
  • für Gliptin sind verschiedene Tagespräparate erhältlich
    
    
  • bei einem Sulfonylharnstoff wird die Dosis auf der Grundlage der BM-Werte vor dem Frühstück titriert
    • zum Beispiel - Gliclazid 40 mg mit dem Frühstück einleiten - die BMs vor dem Frühstück überwachen, wobei ein Wert von 5-8 mmol/l angestrebt wird; den Patienten in 2 Wochen mit Kontroll-BMs überprüfen; wenn die BMs zufriedenstellend sind, die derzeitige Dosis fortsetzen und den HbA1c-Wert in 2 Monaten erneut überprüfen; wenn die BMs hoch sind, die Gliclazid-Dosis auf 80 mg pro Tag erhöhen und dann die BMs in 2 Wochen überprüfen; die BMs vor dem Frühstück täglich überprüfen, während die Anfangsdosis des Sulfonylharnstoffs titriert wird; wenn die BMs stabil sind, mit der Dosis fortfahren
      
      
  • Überprüfung des HbA1c-Wertes nach 2-3 Monaten zur Beurteilung der Kontrolle - beachten Sie, dass sich die Blutzuckerkontrolle unter Glitazon langsamer verbessert und daher eine Überprüfung des HbA1c-Wertes nach 3 Monaten sinnvoll ist
    
    
• Schritt 2: Erste Eskalation der Therapie
  
  
  • wenn die Blutzuckerkontrolle suboptimal ist (HbA1C > 7,5% (58 mmol/l))
    
    
    • bei einer anderen alternativen Erstlinientherapie zu Metformin
      
      
      • Wenn Sie Pioglitazon erhalten, erhöhen Sie die Dosis auf 30 mg pro Tag - beachten Sie, dass Glitazone mit einer Gewichtszunahme und einem erhöhten Risiko für Herzinsuffizienz verbunden sind; die Höchstdosis von Pioglitazon beträgt 45 mg pro Tag, und es kann notwendig sein, die 45 mg-Dosis zu titrieren, wenn ein erneuter HbA1c-Wert nach einer Erhöhung der Dosis auf 30 mg nicht zufriedenstellend ist.
        
        
      • Wenn Sie einen Sulfonylharnstoff einnehmen, sollten Sie eine Erhöhung der Dosis in Erwägung ziehen, wenn Sie die maximale Dosis noch nicht erreicht haben - achten Sie auf das Risiko von Hypos
        
        
      • Im Allgemeinen sollte der HbA1c-Wert nach 2-3 Monaten überprüft werden, um die Kontrolle nach jeder Dosisänderung zu beurteilen - beachten Sie, dass die Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei der Behandlung mit einem Glitazon langsamer verläuft und daher eine Überprüfung des HbA1c-Wertes nach 3 Monaten sinnvoll ist. Beachten Sie, dass ein Sulfonylharnstoff auf der Grundlage der BM-Überwachung titriert werden kann, so dass es eine Reihe von Dosisanpassungen geben kann, bevor eine Dosis stabilisiert ist, und dann ein HbA1c-Wert 2-3 Monate nach Erreichen einer stabilen Dosis angefordert werden würde.
        
        
      • wenn Gliptin eingenommen wird, wird ein anderer Wirkstoff benötigt, da keine Dosistitration möglich ist
        • kann in dieser Phase mit Sulfonylharnstoffen oder Glitazonen kombiniert werden; bei der Kombination von Gliptin und Sulfonylharnstoffen ist auf das Risiko einer Hypoglykämie zu achten
          
          
      • erste Intensivierung mit einer Zusatztherapie, wenn die Anfangstherapie nicht aus Metformin besteht Wenn der HbA1c-Wert auf 58 mmol/mol (7,5%) ansteigt:
        • Erwägen Sie eine duale Therapie mit:
          
          
          • einem DPP-4-Hemmer (Gliptin) und Pioglitazon, oder,
            
            
          • ein DPP-4-Hemmer (Gliptin) und ein SU (Sulfonylharnstoff), oder,
            
            
          • Pioglitazon und ein SU
            
            
        • Unterstützung der Person bei der Erreichung eines HbA1c-Wertes von 53 mmol/mol (7,0 %)
        • Überprüfung des HbA1c-Wertes in 2-3 Monaten, um die Kontrolle zu beurteilen - beachten Sie, dass die Verbesserung der Blutzuckerkontrolle unter Glitazon langsamer verläuft und daher eine Überprüfung des HbA1c-Wertes nach 3 Monaten sinnvoll ist
          
          
      • Weitere Eskalation der Therapie
        
        
        • wenn die Blutzuckerkontrolle suboptimal ist (HbA1C > 7,5% (58 mmol/l))
          
          
        • In diesem Stadium schlägt NICE vor, dass die Behandlung entweder mit:
          
          
          • einem DPP-4i (Gliptin) und Pioglitazon, oder,
            
            
          • ein DPP-4i und ein SU, oder,
            
            
          • Pioglitazon und ein SU
            
            
        • NICE empfiehlt, dass bei einem HbA1c-Anstieg auf 58 mmol/mol (7,5 %)
        • eine insulinbasierte Behandlung in Betracht zu ziehen
        • die Person dabei zu unterstützen, einen HbA1c-Wert von 53 mmol/mol (7,0%) anzustreben
          
          
      • Überprüfung des HbA1c-Wertes in 2-3 Monaten zur Beurteilung der Kontrolle
        

Anmerkungen:

• LADA
  • Patienten mit LADA sind relativ "insulinarm" und nicht "insulinresistent". Diese Patienten weisen nicht den klassischen Typ-2-Diabetes-Phänotyp auf. Im Vergleich zu "insulinresistenten" Diabetikern benötigen diese Patienten wahrscheinlich früher Insulin. Bei der Behandlung dieser Patienten ist Vorsicht geboten, da eine Insulintherapie bei diesen Patienten ab der Diabetesdiagnose angezeigt sein kann, wenn sie anhaltend hohe Blutzuckerwerte aufweisen.
    
    
    
• Hypoglykämierisiko
  • Das Hypoglykämierisiko ist bei der Behandlung mit Sulfonylharnstoffen am höchsten. Andere beschriebene Wirkstoffe (Metformin, Pioglitazon, Gliptin, SGLT2-Hemmer) haben ein geringeres Hypoglykämierisiko als Sulfonylharnstoffe. Das Risiko einer Hypoglykämie muss bei Patienten berücksichtigt werden, bei denen ein erhebliches Risiko für eine Hypoglykämie oder deren Folgen besteht (z. B. bei älteren Menschen und Menschen in bestimmten Berufen [z. B. Menschen, die in der Höhe oder mit schweren Maschinen arbeiten] oder Menschen in bestimmten sozialen Verhältnissen [z. B. Alleinlebende]).
    
    
• Gewichtszunahme
  • Die Gliptin-Therapie ist gewichtsneutral und Metformin führt häufig zu einer Gewichtsabnahme. Pioglitazon und Sulfonylharnstoffe sind mit einer Gewichtszunahme verbunden. Die Behandlung mit Inkretin-Mimetika geht bei vielen Patienten mit einem Gewichtsverlust einher. Die Einnahme von SGLT2-Inhibitoren ist mit Gewichtsverlust verbunden.
    
    
• Hypoglykämie und Autofahren
  • SIE MÜSSEN DEN DVLA INFORMIEREN, WENN:
    • Sie innerhalb der letzten 12 Monate mehr als einmal eine schwere Hypoglykämie erlitten haben (und die Hilfe einer anderen Person benötigten). Bei Fahrern der Gruppe 2 (Bus/LKW) muss eine schwere Hypoglykämie sofort gemeldet werden.
    • Sie müssen uns auch mitteilen, wenn Sie oder Ihr medizinisches Team der Meinung sind, dass bei Ihnen ein hohes Risiko für eine Hypoglykämie besteht
    • Sie entwickeln ein gestörtes Bewusstsein für Hypoglykämie. (Schwierigkeiten, die Warnsymptome eines niedrigen Blutzuckerspiegels zu erkennen) Sie erleiden während des Fahrens eine schwere Hypoglykämie Eine bestehende Erkrankung verschlimmert sich oder Sie entwickeln eine andere Erkrankung, die Ihr sicheres Fahren beeinträchtigen könnte
    • Bitte informieren Sie sich auf der Website der DVLA über die neuesten Hinweise

Hinweis:

• 1) NICE (Mai 2017). Management von Typ-2-Diabetes.
• 2) DVLA (Februar 2014). Auf einen Blick: Leitfaden zu den aktuellen medizinischen Standards für die Fahreignung
• 3) NICE (Juni 2013). Dapagliflozin in Kombinationstherapie zur Behandlung von Typ-2-Diabetes.
• 4) NICE (Juni 2014). Canagliflozin in der Kombinationstherapie zur Behandlung von Typ-2-Diabetes.
• 5) Management von Typ-2-Diabetes. Eine evidenzbasierte Konsensleitlinie auf der Grundlage von NICE-Leitlinien. South, Central and North Manchester Hospital Trusts (Zugriff am 29.9.14).