Steroidergänzung erforderlich bei primärer Nebenniereninsuffizienz und zahnärztlichem Eingriff

Primäre Nebenniereninsuffizienz (z. B. Morbus Addison) ist eine seltene Störung der Nebennieren

• Sie beeinträchtigt die Produktion von zwei Steroidhormonen, Cortisol und Aldosteron, in der äußeren Schicht (der Rinde) der Nebennieren
  • Cortisol reguliert den Blutdruck, den Blutzucker und die Muskelkraft
    • Die Produktion von Cortisol steigt normalerweise an, wenn der Körper physischem oder psychischem Stress ausgesetzt ist, zum Beispiel bei Operationen, Traumata oder schweren Infektionen.
  • Aldosteron reguliert den Natrium- und Flüssigkeitshaushalt, was sich auf Blutvolumen und Blutdruck auswirkt.

Patienten mit primärer Nebenniereninsuffizienz müssen eine lebenslange Kortikosteroid-Ersatztherapie einnehmen, die in der Regel als Kombination aus Hydrocortison (einem Glucocorticoid) und Fludrocortison (einem Mineralocorticoid) verschrieben wird

• Normalerweise ist eine Tagesdosis von 20 bis 30 mg Hydrocortison erforderlich, die in zwei oder drei Dosen verabreicht wird. Eine größere Dosis wird morgens nach dem Aufwachen und eine kleinere Dosis mittags und/oder am frühen Abend eingenommen, um den normalen Tagesrhythmus der Cortisolsekretion nachzuahmen.
  • Prednisolon und Dexamethason, die länger wirkende Glukokortikoide sind, können manchmal als Alternative zu Hydrokortison verwendet werden.
  • Die Glukokortikoid-Wirkung einer Dosis von 5 mg Prednisolon entspricht in etwa der von 20 mg Hydrocortison.
• Fludrocortison in einer einmal täglichen Dosis von 50 bis 300 Mikrogramm wird ebenfalls verabreicht.

Zusammenfassung - Patient mit Morbus Addison, der sich einem zahnärztlichen Eingriff unterzieht:

• Patienten mit primärer Nebenniereninsuffizienz (z. B. Morbus Addison) fehlen die körpereigenen Steroidhormone Cortisol und Aldosteron und benötigen eine tägliche Steroidtherapie (in der Regel Hydrocortison und Fludrocortison), um sie zu ersetzen. Diese Patienten sind nicht in der Lage, sich physiologisch an Stress anzupassen, und benötigen bei zahnärztlichen Eingriffen in der Regel eine zusätzliche Steroidtherapie, um eine Nebennierenkrise zu verhindern.
  
  
• Patienten, die sich kleineren zahnärztlichen Eingriffen unterziehen müssen (z. B. Zahnsteinentfernung und Politur, Austausch von Füllungen), sollten angewiesen werden, eine Stunde vor dem Termin eine zusätzliche orale Dosis Glukokortikoid einzunehmen.
  
  
• Patienten, die sich einem kleineren oralchirurgischen Eingriff unterziehen müssen, z. B. einer Wurzelbehandlung unter örtlicher Betäubung, benötigen vor dem Eingriff und für volle 24 Stunden danach eine zusätzliche Steroiddosis
  
  
• Patienten, die eine Zahnextraktion benötigen, sollten an die Sekundärversorgung überwiesen werden.
  
  
• Patienten mit primärer Nebenniereninsuffizienz sind in der Regel gut über ihren medizinischen Zustand und den zusätzlichen Steroidbedarf informiert.
  • ein Gespräch mit dem Patienten vor dem zahnärztlichen Eingriff ist für die Planung der erforderlichen Steroidtherapie in Abhängigkeit von der Art und dem Zeitpunkt des Eingriffs unerlässlich
  • der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass er sein Hydrocortison-Notfall-Injektionsset zu allen Terminen mitbringen sollte

Im Einzelnen:

• Die nachstehend aufgeführten Vorschläge für die Dosierung der Steroidergänzung und den Zeitpunkt dieser Dosierung dienen nur zur Orientierung. Patienten mit primärer Nebenniereninsuffizienz sind in der Regel sehr gut über ihren medizinischen Zustand informiert und kennen wahrscheinlich ihren Steroidbedarf vor einem zahnärztlichen Eingriff
• Ein Gespräch mit dem Patienten vor dem Eingriff ist unerlässlich, um den zusätzlichen Steroidbedarf zu planen, den Zeitpunkt des zahnärztlichen Termins zu besprechen und dafür zu sorgen, dass der Patient sein Hydrocortison-Notfallset mitbringt.
• es kann nützlich sein, schriftliche Ratschläge über die erforderliche Ergänzung und Aufstockung der Hydrocortison-Dosen zu geben
• Die Einzelheiten des Gesprächs und die erteilten Ratschläge sollten in den klinischen Unterlagen festgehalten werden.

Beispiele:

1. Kleinere zahnärztliche Behandlung, z. B. Abschleifen und Polieren, Ersatz einer Füllung

• Der Patient sollte angewiesen werden, seine übliche morgendliche Steroiddosis am Tag des Eingriffs einzunehmen
• eine zusätzliche orale Dosis der nächsten fälligen Dosis sollte eine Stunde vor dem Termin eingenommen werden
• nach dem Eingriff die Einnahme der üblichen Tagesdosis(en) fortzusetzen
• einige Patienten müssen möglicherweise eine zusätzliche Dosis Hydrocortison (oder ein gleichwertiges Glucocorticoid) einnehmen, wenn nach dem Eingriff Symptome einer Nebenniereninsuffizienz auftreten

Beispiel 1.1

Der Patient nimmt normalerweise zweimal täglich 10 mg Hydrocortison ein (um 7.30 Uhr und 17.00 Uhr) und der Zahnarzttermin ist um 10.00 Uhr:

• Nehmen Sie 10 mg um 7.30 Uhr ein,
• nehmen Sie 10 mg um 9 Uhr (eine Stunde vor dem Eingriff),
• um 17 Uhr 10 mg einnehmen (oder 20 mg, wenn Symptome einer Nebenniereninsuffizienz auftreten),
• Wiederaufnahme der normalen Dosierung um 7.30 Uhr am Morgen nach dem Eingriff (d. h. Einnahme von 10 mg wie üblich).

Beispiel 1.2

Der Patient nimmt normalerweise 20 mg Hydrocortison um 7 Uhr, 5 mg um 13 Uhr und 5 mg um 18 Uhr ein, und der Zahnarzttermin ist um 11 Uhr:

• Nehmen Sie 20 mg um 7 Uhr morgens,
• um 10 Uhr 5 mg einnehmen (eine Stunde vor dem Eingriff),
• um 13 Uhr 5 mg einnehmen (oder 10 mg, wenn Symptome einer Nebenniereninsuffizienz auftreten),
• Wiederaufnahme der normalen Dosierung um 18.00 Uhr (d. h. 5 mg wie üblich einnehmen).

2. Kleinere kieferchirurgische Eingriffe, z.B. Wurzelbehandlung unter örtlicher Betäubung.

• Zusätzlich zur morgendlichen Dosis Hydrocortison sollte der Patient angewiesen werden, eine Stunde vor dem Eingriff die doppelte Dosis der nächsten fälligen Dosis einzunehmen, bis zu einer Höchstdosis von 20 mg Hydrocortison (oder einem gleichwertigen Glucocorticoid).
• Der Patient sollte angewiesen werden, die doppelte Dosis für volle 24 Stunden nach dem Eingriff weiter einzunehmen, bevor er zur üblichen Dosis zurückkehrt.

Am Tag des Eingriffs:

• nehmen Sie die übliche Morgendosis
• eine Stunde vor dem Eingriff die doppelte Dosis der nächsten fälligen Dosis einnehmen, maximal 20 mg Hydrocortison (oder Äquivalent).
• Verdoppeln Sie alle anderen an diesem Tag fälligen Dosen bis zu einer Höchstdosis von 20 mg Hydrocortison (oder Äquivalent) pro Dosis.

Am Tag nach dem Eingriff:

• Verdoppelung der morgendlichen Dosis auf maximal 20 mg Hydrocortison (oder Äquivalent). Fahren Sie mit der Verdoppelung der Dosis bis 24 Stunden nach dem Eingriff fort.

Nachfolgend finden Sie Beispiele für zusätzliche Dosierungsanforderungen für Patienten, die sich einem kleineren kieferchirurgischen Eingriff unterziehen

• Sie dienen nur zur Orientierung und können von Patient zu Patient unterschiedlich sein.

Beispiel 2.1

Der Patient nimmt normalerweise zweimal täglich 10 mg Hydrocortison ein (um 7.30 Uhr und 17.00 Uhr) und der Zahnarzttermin ist um 10.00 Uhr:

• Nehmen Sie 10 mg um 7.30 Uhr,
• um 9 Uhr 20 mg einnehmen (eine Stunde vor dem Eingriff),
• um 17 Uhr 20 mg einnehmen,
• am Morgen nach dem Eingriff 20 mg um 7.30 Uhr einnehmen,
• Wiederaufnahme der normalen Dosierung um 17 Uhr (d. h. Einnahme von 10 mg wie üblich).

Beispiel 2.2

Der Patient nimmt 15 mg Hydrocortison um 8 Uhr morgens und 5 mg um 18 Uhr abends ein, und der Zahnarzttermin ist um 14.30 Uhr (der Patient wird als Notfall behandelt):

• Nehmen Sie 15mg um 8 Uhr morgens,
• um 13.30 Uhr 10 mg einnehmen (eine Stunde vor dem Eingriff),
• um 18 Uhr 10 mg einnehmen,
• am Morgen nach dem Eingriff 20 mg um 8 Uhr einnehmen,
• Wiederaufnahme der normalen Dosierung um 18.00 Uhr (d. h. 5 mg wie üblich einnehmen).

Beispiel 2.3

Der Patient nimmt 20 mg Hydrocortison um 7 Uhr, 5 mg um 13 Uhr und 5 mg um 18 Uhr ein, und der Zahnarzttermin ist um 12 Uhr:

• Nehmen Sie 20 mg um 7 Uhr morgens,
• um 11 Uhr 10 mg einnehmen (eine Stunde vor dem Eingriff),
• um 13 Uhr 10 mg einnehmen,
• um 18 Uhr 10 mg einnehmen,
• Nehmen Sie am Morgen nach dem Eingriff 20 mg um 7 Uhr ein,
• Wiederaufnahme der normalen Dosierung um 13.00 Uhr (d. h. 5 mg wie üblich einnehmen)

3. Größere zahnärztlich-chirurgische Eingriffe, z. B. die Extraktion eines oder mehrerer Zähne mit örtlicher Betäubung oder Vollnarkose

• Patienten mit primärer Nebenniereninsuffizienz, die einen größeren zahnchirurgischen Eingriff benötigen, werden in der Sekundärversorgung behandelt
  • erhalten unmittelbar vor der Anästhesie intramuskuläres oder intravenöses Hydrocortison
  • nach der Operation sollte die übliche orale Steroiddosis für die nächsten 24 Stunden verdoppelt werden.

Was können Zahnärzte tun, um eine Nebennierenkrise zu verhindern?

• Besprechen Sie den Eingriff und die Steroideinnahme im Voraus mit dem Patienten. Die meisten Patienten werden über ihren Steroidbedarf Bescheid wissen.
• Geben Sie schriftliche Ratschläge zu den erforderlichen Ergänzungs- und Auffrischungsdosen von Hydrocortison. Stellen Sie sicher, dass der Patient weiß, was zu tun ist, wenn nach dem Eingriff Symptome einer Nebenniereninsuffizienz auftreten
• den Eingriff für den Morgen planen, wenn der Steroidspiegel höher ist
• sicherstellen, dass der Patient vor dem Eingriff die richtige Steroiddosis eingenommen hat
• stellen Sie sicher, dass ein Hydrocortison-Notfall-Injektionsset verfügbar ist. Die meisten Patienten haben ihr eigenes Notfallset, das sie zu allen Zahnarztterminen mitbringen sollten.
• Wenn bei einem in der Praxis registrierten Patienten eine primäre Nebenniereninsuffizienz bekannt ist, sollte in Erwägung gezogen werden, Hydrocortison 100 mg zur intramuskulären Injektion im Notfallset bereitzuhalten.
• den Patienten entspannt zu halten und das Verfahren so schmerz- und stressfrei wie möglich zu gestalten
• Im Zweifelsfall sollte die Behandlung vor dem Eingriff mit dem Endokrinologie-Team des Patienten (beratender Endokrinologe oder Fachkrankenschwester für Endokrinologie) besprochen werden.

Was ist mit Patienten, die als Notfall behandelt werden? (1)

• Patienten mit primärer Nebenniereninsuffizienz, die sich als Notfall mit Schmerzen und Zahnschwellung vorstellen, benötigen eine sofortige Behandlung, um eine Drainage zu legen. Eine Verzögerung der Behandlung verlängert den Stress, der eine akute Nebennierenkrise auslösen kann.
• das übliche Kortikosteroid-Ersatzdosisschema des Patienten zu ermitteln
• Stellen Sie fest, wann die letzte Dosis eingenommen wurde und wie hoch diese war. Möglicherweise hat der Patient seine Dosis bereits erhöht, um die Belastung durch die Zahnschmerzen/Schwellungen zu bewältigen.
• Wenn eine Behandlung erforderlich ist, ist eine zusätzliche Dosis erforderlich (siehe oben). Der Patient sollte die doppelte Dosis der nächsten fälligen Hydrocortisondosis (bis zu einem Maximum von 20 mg) einnehmen, idealerweise eine Stunde vor dem Eingriff, da es etwa eine Stunde dauert, bis die Spitzenkonzentration von Hydrocortison im Blut erreicht ist
• Sicherstellen, dass ein Hydrocortison-Notfall-Injektionsset verfügbar ist
• siehe obige Hinweise zum Umgang mit größeren zahnärztlichen Eingriffen

Referenz:

• NHS Specialist Pharmacy Service (Oktober 2019). Welche Steroidergänzung ist für einen Patienten mit primärer Nebenniereninsuffizienz erforderlich, der sich einem zahnärztlichen Eingriff unterzieht?