Vergleich von T3 und T4

Pharmakokinetik von Schilddrüsenhormonen (1)

• orales T4 (Thyroxin)
  • Bei oraler Einnahme von T4 werden bis zu 80 % des Hormons absorbiert, und die maximale Serumkonzentration wird zwei bis vier Stunden nach der Einnahme erreicht.
  • Die Serumkonzentration steigt dann um 20 bis 40 % an.
  • die Halbwertszeit von T4 ist mit 190 Stunden relativ lang
  • eine fetthaltige Mahlzeit senkt die Absorption um 40 %, und selbst das Trinken von Kaffee senkt die Absorption um 27 % bis 36 %
  • Schilddrüsenhormone müssen daher nüchtern, mit Wasser, 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstück eingenommen werden.
    
    
• orales T3 (Triidothyronin, Liothyronin)
  • Die Absorption von T3 beträgt 90 %, und die Höchstwerte werden ein bis zwei Stunden nach der Einnahme erreicht.
  • Die Serumkonzentration kann um 250 % bis 600 % ansteigen.
  • T3 hat eine relativ kurze Halbwertszeit von nur 19 Stunden.

Die britische Leitlinie besagt (2):

• In den meisten Fällen wird die Verschreibung von Liothyronin (T3) in der Primärversorgung für keinen Patienten unterstützt. Die Verabreichung an Patienten mit Hypothyreose sollte nur von NHS-Endokrinologen vorgenommen werden. Diese Empfehlung gilt sowohl für die Monotherapie mit Liothyronin als auch für die Kombinationstherapie mit Levothyroxin (T4)
  • Es wird jedoch anerkannt, dass eine kleine Anzahl von Patienten trotz einer adäquaten Substitution mit Levothyroxin anhaltende Symptome einer Hypothyreose aufweisen kann, die biochemisch durch einen Serumwert des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) zwischen 0,4 und 1,5 mU/L nachgewiesen wird. Im Rahmen der ganzheitlichen Behandlung dieser Patienten können beratende NHS-Endokrinologen einen Versuch mit einer Kombination aus Levothyroxin und Liothyronin starten, um das Wohlbefinden wiederherzustellen, wenn andere mögliche Ursachen für die Symptome ausgeschlossen und alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden..."
    
    
• Wenn ein Patient mit der Behandlung begonnen wird, sollte die Verantwortung für die Verschreibung für mindestens drei Monate beim Krankenhausarzt verbleiben.
  • Die TSH-Werte sollten während der Behandlung überwacht werden, um das Risiko einer Über- oder Unterbehandlung zu verringern, und die Werte von freiem T4 und freiem T3 sollten gemessen werden, wenn dies klinisch sinnvoll ist.
  • Zu den Risiken einer Überbehandlung gehören Vorhofflimmern, Osteoporose und Knochenbrüche

Verschreibung von Liothyronin in der Endokrinologie: Hypothyreose

• Liothyronin-Monotherapie
  
  
  • Die RMOC hat die fortlaufende Verschreibung von Liothyronin geprüft und empfiehlt Folgendes:
    • Eine Liothyronin-Monotherapie wird bei Hypothyreose nicht empfohlen; sie sollte nur in Ausnahmefällen verschrieben werden, z. B. bei klar erkennbarer spezifischer Unverträglichkeit von Levothyroxin-Medikamenten, einschließlich der extrem seltenen Fälle von levothyroxinbedingten Leberschäden. Oder möglicherweise für Patienten, die Levothyroxin nicht effektiv zu Liothyronin verstoffwechseln, wenn ein Spezialist, der den Patienten gemäß diesen Leitlinien beurteilt, zustimmt
      
      
    • In Übereinstimmung mit den NHS-Leitlinien zur "Abgrenzung zwischen NHS und privater Gesundheitsversorgung" sollte Patienten, die derzeit auf Privatrezept oder auf eigene Kosten versorgt werden, die Verschreibung durch den NHS nur angeboten werden, wenn die Leitlinien in diesem Dokument erfüllt sind. Patienten, die privat behandelt wurden, haben weiterhin die Möglichkeit, sich für eine private Verschreibung an den privaten Dienst zurückverweisen zu lassen.
      
      
    • Personen, die derzeit Liothyronin für Hypothyreose verschrieben bekommen, sind an einen NHS-Endokrinologen zu überweisen, um den Übergang zu Levothyroxin durch eine Versuchstitration zu erwägen, wenn dies klinisch angemessen ist.
      
      
    • Der beratende NHS-Endokrinologe sollte angeben, wann und warum die Behandlung mit Liothyronin eingeleitet wurde, und er muss ausdrücklich den Grund dafür angeben, warum ein Patient, der derzeit Liothyronin einnimmt, nicht versuchsweise auf Levothyroxin umgestellt werden sollte; dies ist dem Hausarzt mitzuteilen.
      
      
    • Wenn sich eine frühere Versuchstitration als erfolglos erwiesen hat, sollte der beratende Endokrinologe entscheiden, ob es einen guten Grund gibt, eine weitere Überprüfung in Betracht zu ziehen, und den Hausarzt entsprechend informieren
      
      
    • Die Überprüfung von NHS-Patienten, die derzeit mit Luthyronin behandelt werden, ist auf lokaler Ebene zu regeln und je nach Kapazität des Dienstes zu planen. Lokale Auftraggeber sollten in Erwägung ziehen, die Hausärzte zu beraten, um die schrittweise Umstellung der derzeitigen Patienten auf Levothyroxin zu unterstützen, sofern dies klinisch angemessen ist, mit Unterstützung des NHS-Endokrinologen und mit geeigneten Vorkehrungen für eine endokrinologische Überprüfung
      
      
    • Das abrupte Absetzen der Luthyronin-Therapie bei Patienten, bei denen die Behandlung der Hypothyreose stabilisiert wurde, ist unangemessen.
      
      
    • Änderungen der Behandlung müssen von einem NHS-Endokrinologen überprüft werden oder in Fällen, in denen ein Hausarzt von einem NHS-Endokrinologen voll unterstützt wird.
      
      
    • Wenn Liothyronin verschrieben wird, wäre eine erneute Verschreibung durch den Hausarzt nach Abschluss einer dreimonatigen oder längeren Überprüfung durch einen NHS-Berater für Endokrinologie sinnvoll.
      
      
    • Wenn Liothyronin verschrieben wird, sollten die verschreibenden Ärzte und die Auftraggeber prüfen, wie die Bedürfnisse der Patienten am besten erfüllt werden können, und alle Vorkehrungen für eine gemeinsame Versorgung müssen innerhalb der lokalen Gesundheitswirtschaft vereinbart werden.
      
      
    • Alle Vereinbarungen zur gemeinsamen Versorgung müssen vom lokalen Auftraggeber genehmigt werden.
• Hypothyreose
  • Kombination von Levothyroxin und Liothyronin
    • Allgemeine Hinweise:
      • Die oben genannten Leitlinien für die Monotherapie mit Liothyronin gelten auch, wenn ein Patient auf eine Kombinationstherapie umgestellt wird
        
        
      • Die Kombination Levothyroxin/Liothyronin sollte nicht routinemäßig zur Behandlung der Hypothyreose eingesetzt werden, da es keine ausreichenden bevölkerungsbezogenen klinischen Nachweise dafür gibt, dass die Kombinationstherapie der Levothyroxin-Monotherapie überlegen ist.
        
        
      • Derzeit gibt es keine ausreichenden Belege dafür, welche Maßnahmen zur Messung der Lebensqualität während einer Studie zur Kombination von Levothyroxin und Liothyronin oder während einer Titration von Liothyronin zu Levothyroxin zu ergreifen sind. Es wird weiter an der Entwicklung eines validierten Instruments zur Messung der Lebensqualität gearbeitet, bevor die für 2019 geplanten NICE-Leitlinien für Schilddrüsenerkrankungen veröffentlicht werden. In der Zwischenzeit sollten die beratenden NHS-Endokrinologen die Bandbreite und den Schweregrad der Schilddrüsensymptome dokumentieren, die der Patient vor und während des Beurteilungszeitraums erlebt hat
        
        
      • Die fachärztliche endokrinologische Überwachung erfordert daher eine Überprüfung sowohl der Blutbiochemie als auch der Patientensymptome, wie vom Exekutivausschuss der British Thyroid Association empfohlen.

Anmerkungen:

• Gleichwertigkeit zwischen der Therapie mit Liothyronin (l-T3) und Levothyroxin (l-T4)
  • Expertenrat einholen
    • eine Studie untersuchte die Gleichwertigkeit zwischen einer l-T3- und einer l-T4-Therapie, gemessen am Ausgangswert und am TRH-stimulierten TSH
      • die therapeutische Substitution von l-T3 durch l-T4 wurde in einem Verhältnis von etwa 1:3 erreicht (4)
    • In den britischen Leitlinien heißt es jedoch (1) Es gibt keinen definierten Umrechnungsfaktorund die Umstellung der Patienten von einer Liothyronin- auf eine Levothyroxin-Monotherapie erfordert eine Reduzierung der Liothyronin-Dosis und eine Erhöhung der Levothyroxin-Dosis. Eine Verringerung der Liothyronin-Dosis um 10 Mikrogramm wird wahrscheinlich eine Erhöhung der Levothyroxin-Dosis um 50 Mikrogramm erfordern. Sobald die Patienten eine Levothyroxin-Monotherapie begonnen haben, muss die Dosis gemäß der Standardpraxis angepasst werden, indem der TSH-Wert alle 6 Wochen überwacht wird. Die Blutuntersuchungen sollten nicht häufiger als alle 6 Wochen durchgeführt werden, da das TSH erst 6 Wochen nach einer Dosisänderung den Steady-State erreicht hat. Wenn es klinisch sinnvoll ist, sollten auch die Werte von freiem T4 und freiem T3 gemessen werden.
      
      
• Die Verabreichung von T3 zur Substitution ist unphysiologisch und weniger gut verträglich und wird daher nicht als Routinemaßnahme empfohlen (1)
  • Die Monoiodisierung von T4 erfolgt normalerweise nach Bedarf in den peripheren Geweben, so dass es nicht notwendig ist, zusätzlich T3 (Luthyronin) einzunehmen.
    
    
• die Schilddrüse produziert überwiegend T4 mit einer geringen Menge T3
  • Etwa 85 % des zirkulierenden T3 sind das Ergebnis der Monodeiodierung von T4 in den Geweben, insbesondere in Leber, Muskel und Niere.
  • T3 ist etwa fünfmal so aktiv wie T4
  • Der Großteil von T3 und T4 wird im Plasma an thyroxinbindendes Globulin (TBG), thyroxinbindendes Präalbumin (TBPA) und Albumin gebunden. Ungebundenes T3 und T4 sind jedoch die aktiven Formen und gelangen durch einen ATP-abhängigen Prozess in die Zelle.
  • Die Produktion von T3 und T4 wird in erster Linie durch die zirkulierenden Konzentrationen an freiem Schilddrüsenhormon gesteuert, die eine negative Rückkopplung auf die TSH-Freisetzung ausüben. Dopamin, Somatostatin und Glukokortikoide können jedoch die TSH-Plasmakonzentration senken und so die TSH-Freisetzung beeinflussen.
    
    
• wenn eine Kombinationstherapie mit T3 und T4 angebracht sein kann
  • Wenn die klinischen Manifestationen der Hypothyreose unter einer L-Thyroxin-Ersatztherapie trotz normalisierter TSH-Werte fortbestehen, kann dies auf eine genetische Variation (1) in den peripheren 5'-Deiodinasen zurückzuführen sein, bei denen es sich um Selenoprotein-Enzyme handelt, die die Umwandlung von T4 in aktives T3 nach Bedarf katalysieren
    • Patienten mit geringer peripherer 5'-Deiodinase-Aktivität können möglicherweise nicht in der Lage sein, T4 in ausreichender Menge in T3 umzuwandeln, und sprechen daher möglicherweise besser auf eine kombinierte Substitutionstherapie an als auf T4 allein
    • kein routinemäßig verfügbarer klinisch-biochemischer oder genetischer Test, um festzustellen, ob dies der Fall ist

Referenz:

• Schäffler A.Hormonersatz nach Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen.Dtsch Arztebl Int. 2010 Nov;107(47):827-34
• Regional Medicines Optimisation Committee (RMOC) (Juli 2019). Guidance - Prescribing of Liothyronine
• Celi FS et al. The pharmacodynamic equivalence of levothyroxine and liothyronine: a randomized, double blind, cross-over study in thyroidectomized patients.Clin Endocrinol (Oxf). 2010 May;72(5):709-15