Verwaltung

Lokalisierte und lokal fortgeschrittene Erkrankung

• etwa drei Viertel der Patienten haben bei der Vorstellung eine lokal begrenzte Erkrankung
• eine endgültige lokale Behandlung ist der Goldstandard für Patienten, bei denen keine Anzeichen für Fernmetastasen vorliegen
• Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören:
  • partielle Nephrektomie
    • Die anatomische Lage des Tumors, das Tumorstadium oder andere Merkmale, die das Potenzial für eine vollständige Tumorresektion einschränken, sind die Hauptkriterien für die Auswahl eines Tumors für eine partielle Nephrektomie
    • ist die bevorzugte Option bei organbegrenzenden Tumoren mit einer Größe von bis zu 7 cm (T1)
    • kann über einen offenen, laparoskopischen oder koelioskopischen robotergestützten Zugang durchgeführt werden
    • auch für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, Einzelniere oder beidseitigen Tumoren empfohlen (keine Begrenzung der Tumorgröße)
  • radikale Nephrektomie
    • laproskopische Nephrektomie
      • ist die bevorzugte Option bei T2-Tumoren
    • offene Nephrektomie
      • ist die Standardbehandlung für T3- und T4-Tumore
  • abalative Ansätze
    • umfasst die Radiofrequenzablation (neue Mikrowellenablation, Kryoablation und stereotaktische Bestrahlung) und die Kryoabaltivbehandlung
    • kann zur Behandlung kleiner Nierengeschwülste bei Patienten eingesetzt werden, die gebrechlich sind, ein hohes chirurgisches Risiko aufweisen und bei Patienten mit einer einzelnen Niere, eingeschränkter Nierenfunktion, erblichem Nierenzellkarzinom oder multiplen bilateralen Tumoren.
    • Berichten zufolge ist die Rezidivrate niedrig und die krebsspezifische Überlebensrate ausgezeichnet.
  • Adjuvante Therapie
    • Es gibt keine Empfehlungen für eine adjuvante oder neoadjuvante Therapie des Nierenzellkarzinoms.
• die Resektion offensichtlich befallener Knoten sollte von Fall zu Fall erwogen werden
• Das Risiko, nach einer definitiven lokalen Behandlung ein Rezidiv zu entwickeln, wurde anhand verschiedener klinischer Algorithmen bewertet
  • Leibovich prognostic score - verwendet Tumorgröße, Stadium, Grad, histologische Nekrose und regionalen Lymphknotenstatus in einem Algorithmus zur Bewertung des Risikos für die Entwicklung einer metastatischen Erkrankung
  • andere Modelle: Mayo-Klinik-Modell für Stadium, Größe, Grad und Nekrose (SSiGN), integriertes Staging-System der University of California, Los Angeles (UISS) (1,2)
• aktive Überwachung
  • ist eine Option für Patienten≥75 Jahre, mit signifikanten Komorbiditäten und solidem Nierentumor (1,2)

Metastasierte Erkrankung

• die zytoreduktive Nephrektomie, gefolgt von systemischen Medikamenten, ist bei den meisten Patienten die gängige Praxis
• es gibt derzeit keine Behandlung, die fortgeschrittenes und/oder metastasiertes Nierenzellkarzinom (RCC) zuverlässig heilt (3)
  • metastasiertes Nierenzellkarzinom ist weitgehend resistent gegen Chemotherapie, Strahlentherapie und Hormontherapie
  • Hauptziele der medizinischen Intervention sind die Linderung der körperlichen Symptome und die Aufrechterhaltung der Funktion
  • Immuntherapie
    • Menschen mit fortgeschrittenem und/oder metastasiertem Nierenzellkarzinom werden in der Regel entweder mit Interferon alfa-2a (IFN-alpha) oder Interleukin-2-Immuntherapie oder einer Kombination aus IFN-alpha und Interleukin-2 behandelt.
  • Zielgerichtete Therapien
    • Tyrosinkinaseinhibitoren
      • Sunitinib ist ein Inhibitor einer Gruppe eng verwandter Tyrosinkinaserezeptoren. Er hemmt VEGF/PDGF-Rezeptoren auf Krebszellen, vaskulären Endothelzellen und Perizyten und hemmt so die Vermehrung von Tumorzellen und die Entwicklung von Tumorblutgefäßen.
        • Sunitinib wird als Erstlinienbehandlung für Patienten mit fortgeschrittenem und/oder metastasiertem Nierenzellkarzinom empfohlen, die für eine Immuntherapie geeignet sind und einen ECOG-Performance-Status (Eastern Cooperative Oncology Group) von 0 oder 1 haben.
      • Pazopanib ist ein oral verabreichter Tyrosinkinase-Inhibitor
        • Pazopanib wird als Erstlinienbehandlung für Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom empfohlen (4):
          • die keine vorherige Zytokintherapie erhalten haben und einen Leistungsstatus der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) von 0 oder 1 haben und
          • wenn der Hersteller Pazopanib mit einem Preisnachlass von 12,5 % auf den Listenpreis anbietet und einen möglichen künftigen Rabatt gewährt, der an das Ergebnis der COMPARZ-Studie geknüpft ist, wie im Rahmen des Patientenzugangs vereinbart und zu bestätigen ist, sobald die Daten der COMPARZ-Studie vorliegen
    • Monoklonaler Antikörper
      • Bevacizumab-Monotherapie und Bevacizumab + IFN- α
    • mTOR-Hemmer
      • Temsirolimus (5)
• es gibt keine Standardbehandlung für Patienten mit fortgeschrittenem und/oder metastasiertem Nierenzellkarzinom, deren Zustand nicht auf eine Erstlinien-Immuntherapie anspricht, oder für Patienten, die für eine Immuntherapie ungeeignet sind

Anmerkungen:

• Das NICE hat die perkutane Kryotherapie als Behandlungsoption für Nierenkrebs vorgeschlagen (6):
  • Die perkutane Kryotherapie bei Nierenkrebs wird unter Vollnarkose oder örtlicher Betäubung und Sedierung des Patienten durchgeführt. Es kann eine Biopsie des Tumors durchgeführt werden
  • Unter geeigneter bildgebender Kontrolle wird eine Sonde perkutan in den Tumor eingeführt, um ein Kühlmittel mit Temperaturen unter dem Gefrierpunkt abzugeben, wodurch ein Eisball um die Sondenspitze entsteht, der das umliegende Gewebe zerstört.
• auf jeden Gefrierzyklus folgt ein Wärmezyklus (Auftauen), der die Entfernung der Sonde ermöglicht
• In der Regel werden zwei Gefrier-Auftau-Zyklen durchgeführt, um den Tumor abzutragen (bei Bedarf können auch zusätzliche Zyklen durchgeführt werden), wobei angestrebt wird, den Eisball etwa 1 cm über den Tumorrand hinaus auszudehnen. Es kann mehr als 1 Sonde verwendet werden.

Referenz:

• (1) Jonasch E, Gao J, Rathmell WK.Nierenzellkarzinom. BMJ. 2014;349:g4797.
• (2) Escudier B et al. Nierenzellkarzinom: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2014 Suppl 3:iii49-56.
• (3) NICE (März 2009). Sunitinib für die Erstlinienbehandlung des fortgeschrittenen und/oder metastasierten Nierenzellkarzinoms
• (4) NICE (Februar 2011).Pazopanib zur Erstlinienbehandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms
• (5) Ljungberg B et al. EAU-Leitlinien zum Nierenzellkarzinom: Update 2014. Eur Urol. 2015;67(5):913-24.
• (6) NICE (Juli 2011). Perkutane Kryotherapie bei Nierenkrebs