Im Allgemeinen ist der klinische Verlauf der akuten Ischialgie günstig, und die meisten Schmerzen und damit verbundenen Behinderungen verschwinden innerhalb von zwei Wochen (1)
- Etwa 50 % der Patienten mit akutem Ischias, die in randomisierten Studien mit nicht-chirurgischen Maßnahmen in Placebogruppen eingeschlossen waren, berichteten über eine Besserung innerhalb von 10 Tagen und etwa 75 % über eine Besserung nach vier Wochen.
- Bei den meisten Patienten ist die Prognose also gut, aber ein erheblicher Teil (bis zu 30 %) hat auch nach einem Jahr oder länger noch Schmerzen.
Den Patienten sollte versichert werden, dass die Symptome selbstlimitierend sind und in der Regel ohne besondere Maßnahmen verschwinden. Den Patienten sollte geraten werden, aktiv zu bleiben und ihren normalen täglichen Aktivitäten nachzugehen (1).
Die frühe Behandlung kann daher konservativ erfolgen, und umfangreiche Untersuchungen sind anfangs nicht erforderlich. Vorrangiges Ziel der konservativen Behandlung ist es, die Schmerzen entweder durch Analgetika oder durch Verringerung des Drucks auf die Nervenwurzel zu lindern. Es besteht Einigkeit darüber, dass die Erstbehandlung für etwa 6-8 Wochen konservativ ist (1). Die Hauptpfeiler der konservativen Behandlung sind (1):
- Erklärung der Ursache der Symptome und Beruhigung der Patienten, dass die Symptome in der Regel mit der Zeit ohne spezifische Maßnahmen abklingen
- Ratschlag, aktiv zu bleiben und die täglichen Aktivitäten fortzusetzen; ein paar Stunden Bettruhe können eine gewisse Linderung der Symptome bewirken, führen aber nicht zu einer schnelleren Genesung
- Verschreibung von Medikamenten, falls erforderlich, in vier Schritten: (1) Paracetamol; (2) nichtsteroidale Entzündungshemmer; (3) Tramadol, Paracetamol oder nichtsteroidale Entzündungshemmer in Kombination mit Codein; und (4) Morphin
- sofortige Überweisung an einen Neurochirurgen bei Cauda-Equina-Syndrom oder akuter schwerer Parese oder fortschreitender Parese (innerhalb weniger Tage)
- Überweisung an einen Neurologen, Neurochirurgen oder Orthopäden zur Erwägung eines chirurgischen Eingriffs bei hartnäckigen radikulären Schmerzen (die nicht auf Morphin ansprechen) oder wenn die Schmerzen nach 6-8 Wochen konservativer Behandlung nicht abklingen
Epidurale Steroidinjektionen können für Patienten in der akuten Phase der Erkrankung in Betracht gezogen werden (2).
In systematischen Übersichten wurden jedoch verschiedene Behandlungsoptionen untersucht (1):
- Abwägung zwischen Nutzen und Schaden - Bettruhe
- wahrscheinlich vorteilhaft - aktiv bleiben, im Gegensatz zur Bettruhe
- Unbekannte Wirksamkeit - Analgetika oder nichtsteroidale Antirheumatika, Akupunktur, epidurale Steroidinjektionen, Wirbelsäulenmanipulation, Traktionstherapie, Physiotherapie, Verhaltenstherapie, multidisziplinäre Behandlung
Die folgenden Patienten sollten an einen Spezialisten überwiesen werden, um die Möglichkeit einer Operation zu prüfen
- Patienten, die nicht auf Morphin ansprechen
- wenn sich die Schmerzen nach 6-8 Wochen konservativer Therapie nicht bessern (1)
Nach den niederländischen Leitlinien sollte Patienten, bei denen nach 6 Wochen konservativer Behandlung keine Besserung eintritt, eine Operation angeboten werden (3). Chirurgische Verfahren zur Druckentlastung der Nervenwurzeln:
- Laminektomie
- Diskektomie
- Chemonukleolyse
- perkutane Techniken
NICE-Staat (5):
- Ziehen Sie eine Dekompression der Wirbelsäule bei Patienten mit Ischias in Betracht, wenn eine nicht-chirurgische Behandlung keine Verbesserung der Schmerzen oder der Funktion bewirkt hat und die radiologischen Befunde mit Ischias-Symptomen übereinstimmen.
Anmerkungen:
- eine frühzeitige Operation gegenüber einer längeren konservativen Behandlung bei Patienten mit Ischias aufgrund eines lumbalen Bandscheibenvorfalls
- In einer RCT wurde eine frühe Operation mit einer längeren konservativen Behandlung bei Patienten mit Ischias infolge eines lumbalen Bandscheibenvorfalls verglichen (2)
- eine frühzeitige Operation führte zu einer schnelleren Schmerzlinderung und wahrgenommenen Genesung
- Die 1-Jahres-Ergebnisse der chirurgischen Gruppe waren jedoch ähnlich wie die Ergebnisse bei Patienten, die mit einer konservativen Behandlung begannen und sich nur dann einer Operation unterzogen, wenn sich die Symptome nicht verbesserten.
- Kurzfristig führte eine frühzeitige Operation zu einer stärkeren Verringerung der Behinderung, der Beinschmerzen und der Rückenschmerzen als eine konservative Behandlung (3)
- Das NICE hat Leitlinien für die pharmakologische Behandlung von Ischiasbeschwerden herausgegeben (5). Die Empfehlungen des NICE werden im Folgenden erläutert:
- Gabapentinoide, andere Antiepileptika, orale Kortikosteroide oder Benzodiazepine sollten nicht zur Behandlung von Ischiasbeschwerden eingesetzt werden, da es keine allgemeinen Belege für einen Nutzen gibt und es Hinweise auf Schäden gibt
- keine Opioide zur Behandlung chronischer Ischiasbeschwerden anbieten
- wenn eine Person bereits Opioide, Gabapentinoide oder Benzodiazepine zur Behandlung von Ischias einnimmt, erklären Sie die Risiken der Fortsetzung dieser Medikamente
- im Rahmen der gemeinsamen Entscheidungsfindung darüber, ob Opioide, Gabapentinoide oder Benzodiazepine zur Behandlung von Ischias abgesetzt werden sollen, die mit dem Entzug verbundenen Probleme mit der betroffenen Person besprechen
- sich des Risikos von Schäden und des begrenzten Nachweises des Nutzens von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) bei Ischiasbeschwerden bewusst sein
- bei der Verschreibung von NSAIDs für Ischias:
- die potenziellen Unterschiede in Bezug auf gastrointestinale, Leber- und kardio-renale Toxizität sowie die Risikofaktoren der Person, einschließlich des Alters, zu berücksichtigen
- Denken Sie an eine angemessene klinische Bewertung, die laufende Überwachung von Risikofaktoren und die Anwendung einer gastroprotektiven Behandlung
- Verwendung der niedrigsten wirksamen Dosis über den kürzest möglichen Zeitraum
Für NICE-Leitlinien zur Behandlung chronischer Schmerzen (Schmerzen, die länger als 3 Monate andauern), siehe den verlinkten Artikel.
Referenz: