Regeln für Krankentage - Typ-2-Diabetes

TYP 2 DM

Dieser Leitfaden soll nicht als Protokoll oder Standard der Behandlung dienen:

• Es handelt sich um bewährte Praktiken auf der Grundlage aller für einen Einzelfall verfügbaren klinischen Daten, die sich im Zuge des wissenschaftlichen und technologischen Fortschritts und der Entwicklung von Behandlungsmustern ändern können. Die Einhaltung der Leitlinienempfehlungen garantiert nicht in jedem Fall ein erfolgreiches Ergebnis, und sie sollten auch nicht so ausgelegt werden, dass sie alle geeigneten Behandlungsmethoden einschließen oder andere akzeptable Behandlungsmethoden, die auf das gleiche Ergebnis abzielen, ausschließen. Letztendlich müssen die für ein bestimmtes klinisches Verfahren oder einen Behandlungsplan verantwortlichen medizinischen Fachkräfte nach einem Gespräch mit dem Patienten über die verfügbaren Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten eine Entscheidung treffen. Es wird empfohlen, jede signifikante Abweichung von der Leitlinie zum Zeitpunkt der Entscheidung in der Krankenakte des Patienten zu dokumentieren.

Beispiele für interkurrente Erkrankungen, bei denen "Krankentagsregeln" in Betracht kommen (1):

Die folgende Liste solcher Krankheiten ist nicht erschöpfend:

• Erkältung
• Grippe
• Coronavirus (COVID)
• Diarrhöe und Erbrechen
• Harnwegsinfektion
• Infektion der Brust
• Lungenentzündung
• Abszess
• Verletzungen (z. B. Frakturen)

Allgemeine Ratschläge für den Umgang mit Diabetes bei interkurrenter Krankheit (1)

S (Zucker)

• Der Blutzuckerspiegel kann während der Krankheit ansteigen, auch wenn die Person nichts isst.
• Empfehlen Sie eine verstärkte Blutzuckerkontrolle, wenn die Person Zugang dazu hat.
• Die Diabetesmedikamente (Sulfonylharnstoffe und Insulindosen) müssen während der Krankheit möglicherweise vorübergehend erhöht werden, um die erhöhten Blutzuckerwerte zu kontrollieren.

I (Insulin)

• Insulin NIEMALS absetzen
• Die Insulindosis muss möglicherweise während der Krankheit erhöht werden, insbesondere wenn Ketone vorhanden sind.
• Spezifische Ratschläge für Personen, die eine Insulintherapie erhalten, sind im Folgenden aufgeführt
• Spezifische Ratschläge für Personen, die orale Diabetesmedikamente einnehmen, finden Sie weiter unten

C (Kohlenhydrate)

• Stellen Sie sicher, dass die Person ihre Flüssigkeits- und Kohlenhydratzufuhr aufrechterhält.
• Wenn die Person nicht in der Lage ist zu essen oder erbricht, empfehlen Sie, die Mahlzeiten durch zuckerhaltige Flüssigkeiten zu ersetzen.
• Wenn der Blutzuckerspiegel hoch ist, halten Sie die Flüssigkeitszufuhr mit zuckerfreien Flüssigkeiten aufrecht.
• Wenn der Blutzuckerspiegel niedrig ist, sollten Sie die regelmäßige Aufnahme von zuckerhaltigen Flüssigkeiten fördern.

K (Ketone)

• Bei Typ-1-Diabetes wird empfohlen, alle 2 bis 4 Stunden auf Ketone zu prüfen.
• Verabreichung zusätzlicher Dosen schnell wirkenden Insulins (zusätzlich zu den regulären Dosen) auf Basis der täglichen
• Insulindosis, wenn Ketone vorhanden sind - siehe Insulin-Algorithmus unten
• Empfehlen Sie, viel Wasser zu trinken, um den Flüssigkeitshaushalt aufrechtzuerhalten und die Ketone auszuspülen.

In Bezug auf diabetische Medikamente (5):

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In Bezug auf nicht-diabetische Medikamente (5):

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Für Patienten, die Sulfonylharnstoff-Medikamente einnehmen:

• Patienten, die diese Medikamente einnehmen, sollten Zugang zu Blutzuckermessgeräten haben; die Häufigkeit der Blutzuckerselbstkontrolle (SMBG) sollte auf ein Minimum von täglich erhöht werden - mit einer Reihe von Nüchtern- und Vormahlzeiten (insbesondere, wenn die Nahrungsaufnahme betroffen ist)
• Es sollten angemessene Ratschläge bezüglich des erhöhten Hypoglykämierisikos gegeben werden, das in der Regel in den frühen Krankheitsstadien wahrscheinlicher ist, insbesondere wenn die reduzierte Nahrungsaufnahme ein Faktor ist, d. h. die Bedeutung einer regelmäßigen Kohlenhydratzufuhr sollte betont werden.
• Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass er sich an seinen Arzt wenden sollte, wenn sein Blutzuckerspiegel über 17 mmol/l ansteigt und/oder er sich unwohl fühlt; dann sollte ärztlicher Rat eingeholt werden (2).

SGLT2-Hemmer und das Risiko einer diabetischen Ketoazidose:

SGLT2-Hemmer erhöhen das Risiko einer diabetischen Ketoazidose, insbesondere bei Patienten mit Typ-1-Diabetes und bei Patienten mit bestimmten Risikofaktoren

• In einigen Fällen ist der Blutzuckerspiegel normal oder nur leicht erhöht, ein Zustand, der als euglykämische Ketoazidose - Dies kann die Diagnose verzögern.
• Es wird empfohlen, bei Patienten, die SGLT2-Hemmer einnehmen und Symptome oder auslösende Faktoren für eine Ketoazidose aufweisen, unabhängig vom Blutzuckerspiegel die Ketone zu überprüfen (6).

Bei DKA im Zusammenhang mit der Einnahme von SGLT2-Hemmern:

• Mehr als ein Drittel der Patienten mit Ketoazidose in Verbindung mit SGLT2-Inhibitoren haben normale oder nur leicht erhöhte Blutzuckerwerte (<13,9 mmol/L, <250 mg/dL) - als euglykämische diabetische Ketoazidose bezeichnet (6)
• Die Diagnose kann wegen des Fehlens einer Hyperglykämie und der weniger ausgeprägten Polyurie und Polydipsie aufgrund des geringeren Ausmaßes der durch die Hyperglykämie verursachten osmotischen Diurese verzögert werden.

Zu den möglichen prädisponierenden Bedingungen für die Entwicklung einer diabetischen Ketoazidose bei Patienten, die SGLT2-Hemmer einnehmen, gehören

• übermäßiger Alkoholkonsum oder illegaler Drogenkonsum
• Befolgung einer sehr kohlenhydratarmen oder ketogenen Diät
• mangelnde Bereitschaft oder Unfähigkeit zur Überwachung der Ketonkörper
• Schwangerschaft
• Diabetische Ketoazidose in der Vorgeschichte
• Verwendung einer Insulinpumpe
• unangemessene Reduzierung der Insulindosis bei Verwendung eines SGLT2-Hemmers
• Spät einsetzender Autoimmundiabetes im Erwachsenenalter (LADA)

Mögliche auslösende Faktoren für eine diabetische Ketoazidose bei Patienten, die SGLT2-Hemmer einnehmen, sind unter anderem:

• Volumendepletion/Dehydrierung
• Erbrechen
• längere oder heftige körperliche Betätigung
• Ausfall der Insulinpumpe oder der Insulininfusionsstelle
• akute Krankheit
• Krankenhausaufenthalt wegen einer Operation
• Reisen mit Unterbrechung des üblichen Insulinregimes

Informationen für Angehörige der Gesundheitsberufe (7)

• Bei Patienten, die SGLT2-Hemmer zur Behandlung von Typ-2-Diabetes einnehmen, sind seltene Fälle von diabetischer Ketoazidose aufgetreten, darunter auch lebensbedrohliche Fälle. Bei einer Reihe dieser Fälle handelte es sich um atypische Fälle, bei denen die Patienten nur mäßig erhöhte Blutzuckerwerte aufwiesen, und einige dieser Fälle traten während der Off-Label-Anwendung und klinischer Studien bei Patienten mit Typ-1-Diabetes auf.
  
  
• bei Patienten, die SGLT2-Hemmer einnehmen und bei denen unspezifische Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, übermäßiger Durst, Atembeschwerden, Verwirrung, ungewöhnliche Müdigkeit oder Schläfrigkeit auftreten, stets die Möglichkeit einer diabetischen Ketoazidose in Betracht zu ziehen
  
  
• die Patienten über die Anzeichen und Symptome einer diabetischen Ketoazidose zu informieren und ihnen zu raten, sofort einen Arzt aufzusuchen, wenn sie solche Anzeichen und Symptome entwickeln
  
  
• die Behandlung mit SGLT2-Hemmern sofort abzubrechen, wenn der Verdacht auf eine diabetische Ketoazidose besteht oder sich bestätigt, und die Behandlung nicht wieder aufzunehmen, es sei denn, ein anderer eindeutiger auslösender Faktor für den Zustand wurde ermittelt und beseitigt
  
  
• die Behandlung mit SGLT2-Hemmern bei Patienten, die sich größeren chirurgischen Eingriffen unterziehen müssen oder wegen akuter schwerer Erkrankungen ins Krankenhaus eingeliefert werden, vorübergehend zu unterbrechen. Die Behandlung kann wieder aufgenommen werden, wenn sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat.

SGLT2-Hemmer: Überwachung der Ketonkörper im Blut während der Unterbrechung der Behandlung wegen chirurgischer Eingriffe oder akuter schwerer Erkrankungen (8):

• Die Behandlung mit SGLT2-Hemmern sollte bei Patienten, die wegen größerer chirurgischer Eingriffe oder akuter schwerer Erkrankungen ins Krankenhaus eingeliefert werden, unterbrochen und die Ketonwerte gemessen werden, vorzugsweise im Blut und nicht im Urin. Die Behandlung kann wieder aufgenommen werden, wenn die Ketonwerte normal sind und sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat.
  
  
• Hinweise für Angehörige der Gesundheitsberufe:
• Unterbrechung der Behandlung mit dem Natrium-Glucose-Co-Transporter 2 (SGLT2) bei Patienten, die wegen größerer chirurgischer Eingriffe oder akuter schwerer medizinischer Erkrankungen ins Krankenhaus eingeliefert werden
• Überwachung der Ketonkörper während dieser Zeit - die Messung der Ketonkörper im Blut ist dem Urin vorzuziehen
• die Behandlung mit dem SGLT2-Hemmer wieder aufzunehmen, sobald die Ketonwerte normal sind und sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat
• Verdächtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen von SGLT2-Hemmern an das Gelbe-Karte-Schema

Diagnose einer diabetischen Ketoazidose bei Einnahme eines SGLT2-Hemmers (6):

• Da der Blutzuckerspiegel bei einer diabetischen Ketoazidose im Zusammenhang mit der Einnahme von SGLT2-Hemmern - einer euglykämischen diabetischen Ketoazidose - häufig niedriger ist, ist die osmotische Diurese, die bei einer diabetischen Ketoazidose unter anderen Umständen auftritt, nicht immer ein auffälliges Symptom
• wenn klinische Merkmale auf eine mögliche diabetische Ketoazidose hindeuten, dann
  • Erhöhte Ketonwerte im Blut (Beta-Hydroxybutyrat >= 3 mmol/L) oder Urin (Ketonurie ++ oder höher auf Urinteststreifen) - beachten Sie, dass Blutketontests gegenüber Urinteststreifen vorzuziehen sind, da sie den Beginn und die Auflösung der Ketose genauer erfassen
  • Azidose - Serumbikarbonat <15 mmol/L und/oder Blut-pH <7,3

Für Personen, die eine Insulintherapie durchführen:

Fördern Sie eine angemessene Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme:

• Die Empfehlungen ähneln denen für Typ-2-Diabetes, der mit oralen Sulfonylharnstoffen behandelt wird, wobei auch hier die Bedeutung einer regelmäßigen Kohlenhydratzufuhr und die Möglichkeit, kohlenhydratärmere Nahrungsmittel zu sich zu nehmen (insbesondere zu den üblichen Mahlzeiten/bei der Insulinverabreichung), stärker betont wird.

Erhöhung der Häufigkeit der Blutzuckermessung/Beratung zur Insulintherapie:

• Die Häufigkeit der Blutzuckermessung sollte auf mindestens zweimal täglich erhöht werden - mit einer Reihe von Tests im Nüchternzustand und vor den Mahlzeiten (insbesondere, wenn die Nahrungsaufnahme betroffen ist)
• INSULIN DARF NIEMALS UNTERLASSEN WERDEN, auch wenn die Nahrungsaufnahme reduziert wurde; oft müssen sowohl Patienten als auch Betreuer davon überzeugt werden, dass dies die richtige Vorgehensweise ist.
• Ein erhöhter Insulinbedarf ist häufig in Zeiten von Krankheit und Unwohlsein erforderlich; der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass er sich an seinen Arzt wenden sollte, wenn der Blutzuckerspiegel dauerhaft über 25 mmol/mol liegt (3)
• Es ist angebracht, dem Patienten einen einfachen und individuellen Plan für die Anpassung des Insulins auf der Grundlage der Blutzuckerergebnisse zur Verfügung zu stellen.

Einweisung oder fachärztliche Beratung bei Typ-2-Diabetes (3,4)

Die Entscheidung, eine Person aufzunehmen oder einen Spezialisten zu konsultieren, hängt von der klinischen Beurteilung ab, wobei das Alter der Person, zugrundeliegende Komorbiditäten und Komplikationen sowie das Vorhandensein von Hyperglykämie und Ketose berücksichtigt werden.

• Eine sofortige Krankenhauseinweisung ist angezeigt, wenn:
  • die unmittelbare Gefahr einer diabetischen Ketoazidose (DKA) besteht
  • der Blutzucker trotz bestmöglicher Therapie anhaltend >20 mmol/L ist (3)
  • eine mäßige Ketonurie (2+ im Urintest) oder Ketonämie (1,5-2,9 mmol/L) mit oder ohne Hyperglykämie vorliegt und die Person nicht essen oder trinken kann, da die Gefahr einer DKA besteht
  • bei einer mit Insulin behandelten Person keine rasche Besserung unter Insulinbehandlung eintritt (4)
    
    
• Erwägen Sie eine Krankenhauseinweisung oder suchen Sie dringend fachärztlichen Rat, wenn (4):
  • der zugrunde liegende Zustand unklar ist
  • die Person dehydriert ist oder das Risiko einer Dehydrierung besteht
  • das Erbrechen länger als 2 Stunden anhält.
  • die Person und ihre Familie/Pflegepersonen nicht in der Lage sind, den Blutzuckerspiegel über 3,5 mmol/L zu halten.
  • Die Person und ihre Familie/Pflegepersonen sind erschöpft, z. B. aufgrund wiederholten nächtlichen Aufwachens.

Referenz:

• Down S. How to advise on sick day rules. Diabetes & Primary Care (2018); 20 (1): 15-16.
• NHS London Clinical Networks. Regeln für den Krankentag: Wie man mit Typ-2-Diabetes umgeht, wenn man an einem Coronavirus erkrankt, und was mit den Medikamenten zu tun ist (Zugriff am 8/5/2020).
• Patient.co.uk (Zugriff am 8.5.2020).Diabetes und interkurrente Erkrankungen.
• CKS (Zugriff am 8/5/2020). Typ-2-Diabetes.
• NHS Sandwell and West Birmingham CCG (Zugriff am 23/9/2020). Regeln für den Krankentag: Wie man mit Typ-2-Diabetes umgeht, wenn man an einem Coronavirus erkrankt, und was man mit seinen Medikamenten macht
• Musso G et al. Diabetische Ketoazidose mit SGLT2-Hemmern.BMJ 2020;371:m4147 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4147
• EMA (16/2/16).EMA bestätigt Empfehlungen zur Minimierung des Ketoazidoserisikos mit SGLT2-Hemmern bei Diabetes
• MRHA (18/3/2020). SGLT2-Hemmer: Überwachung der Ketonkörper im Blut während der Unterbrechung der Behandlung bei chirurgischen Eingriffen oder akuten schweren medizinischen Erkrankungen