Behandlung

Die Erstversorgung von Patienten mit Verdacht auf akute Cholangitis umfasst: (1,2)

• Einweisung ins Krankenhaus und grundlegende Wiederbelebung
  • Der Patient sollte nüchtern sein und eine ausreichende intravenöse Flüssigkeitszufuhr, antimikrobielle und schmerzstillende Mittel sowie die Überwachung des hämodynamischen Zustands der Atemwege zur Vorbereitung einer Notdrainage erhalten.

Die wichtigsten Ziele der Behandlung sind:

• Bekämpfung der Infektion mit einer geeigneten antibakteriellen Therapie
  • Die meisten Fälle von Cholangitis werden zunächst mit einer empirischen antibakteriellen Therapie behandelt, die sowohl grampositive und gramnegative aerobe Bakterien als auch anaerobe Bakterien abdeckt, z. B. ein Breitspektrum-Cephalosporin der zweiten oder dritten Generation plus Metronidazol
  • bei Patienten, die allergisch auf Penicillin reagieren, wird häufig die Kombination eines Chinolons wie Ciprofloxacin oder Levofloxacin plus Metronidazol verwendet
  • Beachten Sie, dass die anfängliche antibakterielle Behandlung je nach den Ergebnissen der Blutkulturen möglicherweise geändert werden muss.
• um die Obstruktion durch eine Gallendrainage zu lösen.
  • Bei Patienten mit akuter Cholangitis, die nicht auf eine Antibiotikatherapie ansprechen, und bei Patienten mit Anzeichen eines septischen Schocks ist eine Dekompression der Galle erforderlich.
  • Der Zeitpunkt einer solchen Drainage hängt vom Schweregrad der Cholangitis, vom klinischen Gesamtzustand des Patienten und vom Ansprechen auf eine antibakterielle und unterstützende Therapie ab.
  • Die Drainage wird erreicht durch
    • ERCP - ist die Methode der Wahl für die Ableitung von Gallenflüssigkeit mit Drainage oder Freilegung der Gallengänge, die in mehr als 90 % der Fälle erfolgreich ist
    • PTC
    • Offene Operation - wird aufgrund der hohen Sterblichkeitsrate nur noch selten als Methode der ersten Wahl für die Drainage der Gallenwege eingesetzt
  • Patienten, die auf eine Antibiotikatherapie ansprechen, benötigen letztlich einen chirurgischen Eingriff zur Abklärung der Ätiologie, der elektiv geplant werden kann

Bei älteren Patienten oder solchen mit unbehandelter neoplastischer Obstruktion kann es ratsam sein, den Gallengang auf nichtoperativem Wege zu drainieren, so dass eine endgültige Operation elektiv durchgeführt werden kann, wenn sich der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten verbessert hat. Eine Cholangitis, die mit einer neoplastischen Obstruktion einhergeht, kann durch Einführen eines transhepatischen Drainagekatheters in den Gallengang behandelt werden. Patienten mit Choledocholithiasis können durch eine notfallmäßige endoskopische Sphinkterotomie und das Einsetzen eines T-Schlauchs behandelt werden.

TG13-Leitlinienempfehlungen für die Behandlung der akuten Cholangitis:

• Bei Verdacht auf akute Cholangitis erfolgt alle 6-12 Stunden eine diagnostische Bewertung anhand der TG13-Diagnosekriterien
• Abdominales Röntgen (KUB) und abdominaler US werden durchgeführt, gefolgt von CT, MRI, MRCP und HIDA-Scan
• der Schweregrad wird wiederholt anhand der Kriterien für die Bewertung des Schweregrads der akuten Cholangitis der TG 13 bewertet; bei der Diagnose, innerhalb von 24 Stunden nach der Diagnose und im Zeitraum von 24-48 Stunden
• Sobald die Diagnose gestellt ist, wird eine medizinische Erstbehandlung durchgeführt - Null pro Mund (NPO), intravenöse Flüssigkeitszufuhr, antimikrobielle Mittel und Analgetika zusammen mit einer engmaschigen Überwachung von Blutdruck, Puls und Urinausscheidung
• angemessene Behandlung entsprechend dem Schweregrad
  • Grad I (leichte) akute Cholangitis
    • Antibiotika und allgemeine unterstützende Behandlung
      • wenn innerhalb von 24 Stunden keine Reaktion erfolgt, sollte eine Gallendrainage in Betracht gezogen werden
    • endoskopischer, perkutaner oder operativer Eingriff zur Abklärung der Ätiologie der akuten Cholangitis nach Abklingen der akuten Erkrankung
  • Akute Cholangitis Grad II (mittelschwer)
    • frühzeitige endoskopische oder perkutane Drainage (oder sogar operative Notdrainage mit einem T-Schlauch)
    • Antibiotika und allgemeine unterstützende Behandlung
    • endoskopischer, perkutaner oder operativer Eingriff zur Abklärung der Ätiologie der akuten Cholangitis nach Abklingen der akuten Erkrankung
  • Grad III (schwere) akute Cholangitis
    • geeignete Organunterstützung, z. B. Beatmungs-/Kreislaufmanagement
    • dringende Drainage der Gallenwege durch endoskopische oder perkutane Drainage (oder sogar operative Notdrainage mit einem T-Schlauch)
    • Antibiotika und allgemeine unterstützende Maßnahmen
    • endoskopischer, perkutaner oder operativer Eingriff zur Abklärung der Ätiologie der akuten Cholangitis nach Abklingen der akuten Erkrankung
• häufige Neubewertung und erforderlichenfalls Neueinstufung der Patienten auf der Grundlage des Ansprechens auf die erste medizinische Behandlung
• Durchführung einer Blut- und/oder Gallenkultur bei Patienten der Grade II (mittelschwer) und III (schwer)

Referenzen:

1. Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40.
2. Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021 Aug;94(2):207-21.