Protonenpumpenhemmer (PPI) nicht mehr verschreiben

Protonenpumpenhemmer sind in der Regel für die kurzfristige Einnahme indiziert, und das Schadenspotenzial ist nicht unerheblich (1)

• Da die Einnahme von PPI immer häufiger vorkommt, wurden in der Fachliteratur mehrere unerwünschte Wirkungen identifiziert, die möglicherweise mit diesen Medikamenten in Verbindung gebracht werden, von chronischen Nierenerkrankungen über Knochenbrüche bis hin zu Demenz und, in jüngster Zeit, COVID-19 (2)

Die American Gastroenterological Association (AGA) hat vorgeschlagen (2) :

• Alle Patienten, die einen PPI einnehmen, sollten eine regelmäßige Überprüfung der fortbestehenden Indikationen für die Anwendung und eine Dokumentation dieser Indikation erhalten.
  • Die Überprüfung sollte in der Verantwortung des Hausarztes des Patienten liegen.
• Bei allen Patienten, die keine endgültige Indikation für einen chronischen PPI haben, sollte ein Versuch zur Absetzung des Medikaments unternommen werden.
• Bei den meisten Patienten mit einer Indikation für die chronische Einnahme von PPI, die zweimal täglich behandelt werden, sollte eine Reduzierung auf einmal täglich eingenommene PPI in Betracht gezogen werden.
• Patienten mit komplizierter gastroösophagealer Refluxkrankheit, z. B. mit schwerer erosiver Ösophagitis, Ösophagusgeschwüren oder peptischer Striktur in der Vorgeschichte, sollten im Allgemeinen nicht für ein Absetzen von PPI in Betracht gezogen werden.
• Patienten mit bekanntem Barrett-Ösophagus, eosinophiler Ösophagitis oder idiopathischer Lungenfibrose sollten generell nicht für einen Absetzversuch in Betracht gezogen werden
• PPI-Anwender sollten vor dem Absetzen der Medikamente anhand einer evidenzbasierten Strategie auf das Risiko von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt untersucht werden.
• Patienten mit hohem Risiko für Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt sollten nicht für die Absetzung von PPI in Betracht gezogen werden.
• Patienten, die eine Langzeit-PPI-Therapie absetzen, sollten darauf hingewiesen werden, dass sie aufgrund einer Rebound-Säurehypersekretion vorübergehende Symptome im oberen Gastrointestinaltrakt entwickeln können.
• bei der Absetzung von PPIs kann entweder eine Dosisreduzierung oder ein abruptes Absetzen in Betracht gezogen werden
• Die Entscheidung, PPIs abzusetzen, sollte ausschließlich auf dem Fehlen einer Indikation für die Verwendung von PPIs beruhen und nicht auf der Sorge vor PPI-assoziierten unerwünschten Ereignissen (PAAEs)
  • das Vorhandensein von PAAE oder eine Vorgeschichte von PAAE bei einem derzeitigen PPI-Anwender ist keine unabhängige Indikation für den Abbruch der PPI-Behandlung
  • Auch das Vorhandensein von Risikofaktoren für die Entwicklung eines unerwünschten Ereignisses im Zusammenhang mit der PPI-Einnahme sollte keine unabhängige Indikation für einen PPI-Ausstieg darstellen.

Definitionen für die Absetzung von PPI (1)

Das Absetzen kann das Absetzen, das Herunterfahren oder die Reduzierung der Dosis umfassen.

• Das Absetzen kann entweder durch abruptes Absetzen oder durch eine Verjüngungskur erfolgen.
• Das Absetzen beinhaltet das abrupte Absetzen oder Verringern des PPI, gefolgt von der Verschreibung eines H2RA (jedes H2RA in jeder zugelassenen Dosis und jedem Dosierungsintervall gemäß der Arzneimittelmonographie)
• Reduzieren umfasst die folgenden Unterkategorien:
  • intermittierender PPI-GebrauchDiese wird von der Kanadischen Konsensuskonferenz definiert als "tägliche Einnahme eines Medikaments über einen vorher festgelegten, begrenzten Zeitraum (in der Regel zwei bis acht Wochen), um ein Abklingen der refluxbedingten Symptome oder eine Heilung der Ösophagusläsionen nach einem Rückfall der Erkrankung des Patienten zu erreichen
  • PPI-Einsatz auf Abrufdie von der Kanadischen Konsensuskonferenz definiert wird als "die tägliche Einnahme eines Medikaments über einen Zeitraum, der ausreicht, um ein Abklingen der refluxbedingten Symptome der Person zu erreichen; nach dem Abklingen der Symptome wird das Medikament abgesetzt, bis die Symptome der Person wieder auftreten, woraufhin das Medikament erneut täglich eingenommen wird, bis die Symptome abklingen"
  • niedrigere Dosis, Reduktion von einer Standarddosis auf eine Erhaltungsdosis

H2RA - Histamin-2-Rezeptor-Antagonist, PPI - Protonenpumpeninhibitor

Indikationen für die Langzeitanwendung (>8 Wochen) von Protonenpumpenhemmern (PPI) (3)

• Barrett-Ösophagus
• chronische Anwendung von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAIDs) mit mäßigem bis hohem Blutungsrisiko (z. B. Alter >=65 Jahre, hochdosierte NSAID-Anwendung, unkompliziertes Geschwür in der Vorgeschichte, gleichzeitige Anwendung von Kortikosteroiden oder Thrombozytenaggregationshemmern, schwere Nierenerkrankung)
• schwere Ösophagitis (Los Angeles Grad C oder D bei der Endoskopie oder Anzeichen einer peptischen Striktur)
• dokumentierte Vorgeschichte eines blutenden Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürs
• Zollinger-Ellison-Syndrom
• erfolgloser Versuch, den PPI bei einer Person mit gastroösophagealer Refluxkrankheit oder Dyspepsie zu reduzieren oder abzusetzen (d. h. Symptome des oberen Magen-Darm-Trakts, die wiederkehren und die Lebensqualität beeinträchtigen). Eine regelmäßige Neubewertung sollte dennoch in Betracht gezogen werden, ebenso wie nicht-pharmakologische Behandlungsansätze und Tests, falls erforderlich.

Für die Absetzung von Protonenpumpeninhibitoren kommen unter anderem in Frage (3):

• Symptome einer leichten bis mittelschweren Ösophagitis unter Kontrolle
  
  
• nach 4-8 Wochen Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (ausgeheilt und Symptome kontrolliert)
  
  
• nach einer 2-12-wöchigen Behandlung der peptischen Ulkuskrankheit, der funktionellen Dyspepsie oder der empirisch behandelten Dyspepsie
  
  
• Prophylaxe von Stressgeschwüren auf einer Intensivstation (ICU), die nach Verlassen der ICU fortgesetzt wird
  
  
• unkomplizierte H. pylori-Infektion, die 2 Wochen lang behandelt wurde und keine Symptome aufweist

Referenz:

• Farrell B, Pottie K, Thompson W, Boghossian T, Pizzola L, Rashid FJ, Rojas-Fernandez C, Walsh K, Welch V, Moayyedi P. Deprescribing proton pump inhibitors: Evidenzbasierte Leitlinie für die klinische Praxis. Can Fam Physician. 2017 May;63(5):354-364
• Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. 2022 Apr;162(4):1334-1342.
• Farrell B, Lass E, Moayyedi P, Ward D, Thompson W. Reduce unnecessary use of proton pump inhibitors BMJ 2022; 379 :e069211