Ziel-INRs bei verschiedenen Krankheitsbewältigungen

• INR 2-2,5
  
  
• prophylaktische Behandlung von TVT (kurzfristig)
  
  
• INR 2-3
  
  
• prophylaktische Behandlung bei Hüftoperationen und Operationen von Oberschenkelbrüchen (kurz- bis mittelfristig)
• Behandlung von venösen Thromboembolien - tiefe Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie (PE) (1)
  • eine Antikoagulation für 1 Monat ist eine unzureichende Behandlung nach einer VTE-Episode
  • nach einer Wadenvenenthrombose wird eine Antikoagulation von mindestens 6 Wochen und nach einer proximalen TVT oder PE von mindestens 3 Monaten empfohlen
  • bei Patienten mit vorübergehenden Risikofaktoren und geringem Rezidivrisiko kann eine 3-monatige Behandlung ausreichend sein
  • für Patienten mit idiopathischer VTE oder dauerhaften Risikofaktoren wird eine mindestens 6-monatige Antikoagulation empfohlen
  • Ein INR-Zielwert von 2-5 wird für die Langzeittherapie mit oralen Antikoagulantien (VKA) zur Sekundärprävention von VTE empfohlen.
  • Ein INR-Zielwert von 2-5 wird für Patienten mit TVT oder PE in Verbindung mit einem Antiphospholipid-Syndrom empfohlen.
    • Ein Ziel-INR-Wert von 3-5 wird auch für Patienten empfohlen, bei denen es während der Warfarin-Behandlung mit einem INR-Wert zwischen 2-0 und 3-0 zu einem Wiederauftreten einer VTE kommt.
• Kardioversion (1)
  • ein INR-Zielwert von 2-5 wird für 3 Wochen vor und 4 Wochen nach der Kardioversion empfohlen
    • Um Kardioversionsabbrüche aufgrund niedriger INR-Werte am Tag des Eingriffs zu minimieren, kann vor dem Eingriff ein höherer Ziel-INR-Wert, z. B. 3-0, verwendet werden.
• periphere arterielle Thrombose und Transplantate
  • Thrombozytenaggregationshemmer bleiben die erste Wahl für die sekundäre antithrombotische Prophylaxe. Wird bei Patienten mit hohem Risiko für ein Versagen des Femoralvenentransplantats eine langfristige Antikoagulation durchgeführt, wird ein INR-Zielwert von 2-5 empfohlen (1)
• Koronararterienthrombose
  • Wird eine orale Antikoagulanzientherapie verordnet, wird ein INR-Zielwert von 2-5 empfohlen (1)
• Systemische Embolie nach MI
• Mitralstenose mit Embolie (langfristig)
• Vorhofflimmern (langfristig) - Bei Personen über 75 Jahren kann es sicherer sein, einen INR-Wert von 2 anzustreben (3)
  • das Schlaganfallrisiko ist bei Patienten mit Vorhofflimmern und Mitralstenose dreimal so hoch wie bei Patienten ohne Klappenerkrankung - aufgrund seiner offensichtlichen Wirksamkeit in nicht-randomisierten Studien und seiner Wirkung bei nicht-rheumatischem Vorhofflimmern wird Warfarin in der Regel verabreicht, um einen INR-Wert von 2,5 zu halten (5)
    
    
• INR 3,0 oder mehr
  
  
• Behandlung von rezidivierenden TVT, PE (langfristig)
  • Ein Zielwert von 3 bis 5 wird auch für Patienten empfohlen, bei denen während der Warfarin-Behandlung mit einem INR-Wert zwischen 2,0 und 3,0 ein VTE-Rezidiv auftritt.
• Herzklappenprothesen (langfristig)
  • für Patienten, bei denen der Klappentyp und die Lage der Klappe bekannt sind, werden bestimmte Ziel-INRs empfohlen (1)
    • Bileaflet-Klappe (Aorta) 2-5
    • Kippscheibenklappe (Aorta) 3-0
    • Bileaflet-Klappe (Mitral) 3-0
    • Kippscheibe (Mitral) 3-0
    • Caged Ball oder Caged Disk (Aorta oder Mitral) 3-5
  • ansonsten wird eine Ziel-INR von 3-0 für Aortenklappen und 3-5 für Mitralklappen empfohlen (1)

Anmerkungen (1):

• Bioprothetische Klappen:
  • Langzeit-Warfarin nicht erforderlich, wenn kein Vorhofflimmern vorliegt
  • orale Antikoagulanzien sind für Aortenklappen bei Patienten im Sinusrhythmus nicht erforderlich, obwohl viele Zentren die Patienten für 3?6 Monate nach jeder Gewebeklappenimplantation antikoagulieren
    • Patienten mit Bioprothesen in Mitralstellung sollten in den ersten 3 Monaten orale Antikoagulanzien erhalten, um einen INR-Wert von 2,5 zu erreichen. Nach 3 Monaten sollten Patienten mit Vorhofflimmern eine lebenslange Therapie erhalten, um einen INR-Wert von 2,5 zu erreichen.
    • Patienten mit bioprothetischen Klappen, bei denen in der Vergangenheit eine systemische Embolie aufgetreten ist, und Patienten mit intrakardialen Thromben sollten ebenfalls antikoaguliert werden, um einen INR-Wert von 2,5 zu erreichen
    • Patienten, die nach den ersten 3 Monaten keine oralen Antikoagulanzien benötigen, können für eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie, z. B. Aspirin, in Betracht gezogen werden.
      
      
• INR-Werte und Blutungsrisiko versus Thromboembolierisiko bei der Behandlung von TVT/PE
  • Das Risiko von Blutungen und Thromboembolien ist bei internationalen normalisierten Verhältnissen von 2-3 am geringsten. Verhältnisse, die mäßig über diesem therapeutischen Bereich liegen, scheinen sicher und wirksamer zu sein als subtherapeutische Verhältnisse (6)

Referenz:

• 1. Baglin TP et al. British Committee for Standards in Haematology - Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): third edition - 2005 update British Journal of Haematology 2006; 132 (3): 277-285.
• 2. MeReC-Bulletin (1997); 8 (1): 1-4.
• 3. MeReC-Bulletin (2002); 12 (5): 17-20.
• 4. MeReC-Bulletin (2003); 13(4): 13-16.
• 5. Britisches Komitee für Standards in der HämatologieLeitlinien zur oralen Antikoagulation: dritte Ausgabe British Journal of Haematology 1998; 101 (2); 374-387.
• 6. Oake N et al.Anticoagulation intensity and outcomes among patients prescribed oral anticoagulant therapy: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2008 Jul 29;179(3):235-44