Rekto-vaginale Fistel

Rektovaginale Fistel (RVF):

• RVFs sind epithelial ausgekleidete Trakte zwischen dem Rektum und der Vagina - die meisten RVFs befinden sich an oder knapp oberhalb der Linea dentata. Befindet sich eine Fistel unterhalb der Linea dentata, handelt es sich um eine anovaginale Fistel (d. h. keine echte RVF).
• Eine niedrige RVF ist definiert als eine Fistel zwischen dem unteren Drittel des Rektums und der unteren Hälfte der Vagina; eine hohe RVF liegt zwischen dem mittleren Drittel des Rektums und der hinteren Scheidenfornix. RVFs können sehr unterschiedlich groß sein - die meisten sind kleiner als 2 cm im Durchmesser.
• Ursachen:
  • Die häufigste Ursache ist eine geburtshilfliche Verletzung. Andere Ursachen in absteigender Reihenfolge der Häufigkeit sind Strahlenschäden, entzündliche Darmerkrankungen (IBD, am häufigsten Morbus Crohn), Operationstrauma, Infektionen und Neubildungen.
• Pathophysiologie:
  • Es gibt viele Ursachen für RVFs:
    • Dammrisse während der Geburt, insbesondere durch Dammschnitt, prädisponieren Patienten für RVFs.
      • Dammrisse sind häufiger bei
        • Primigraviden
        • bei überstürzten Geburten
        • bei Geburten mit Zangen oder Vakuumextraktion
        • Beachten Sie auch, dass das Versäumnis, Dammrisse zu erkennen und korrekt zu versorgen (oder eine Sekundärinfektion von Dammrissen), die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer RVF erhöht
    • die Entwicklung einer RVF kann durch eine verlängerte Geburt begünstigt werden. Druck auf die Scheidewand kann zu einer Nekrose und in der Folge zu einer RVF führen.
    • IBD (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) wurden mit der Entwicklung einer RVF in Verbindung gebracht
    • eine Strahlentherapie bei bösartigen Erkrankungen des Beckens kann durch die Entwicklung einer RVF kompliziert werden
    • Rektale oder vaginale Operationen können eine RVF verursachen
    • Beckenoperationen können durch die Entwicklung einer RVF kompliziert werden
    • Trauma
    • Infektionen können eine RVF verursachen
      • Perirektaler Abszess/Fistel und Divertikulitis
      • Seltene Ursachen sind Lymphogranuloma venereum (1), Tuberkulose und Bartholin-Drüsenabszess
• Klinische Merkmale:
  • In der Regel kommt es zu Blähungen oder, seltener, zu Stuhlgang durch die Vagina. Die Patientinnen können auch unter wiederkehrenden Episoden von Blasenentzündung oder Vaginitis leiden.
  • Die Patientin kann auch über einen übel riechenden Vaginalausfluss klagen - im Allgemeinen kommt es nur bei Durchfall zu offenem Stuhlgang durch die Scheide
  • wenn der Analsphinkter geschädigt ist, kann die Patientin auch über Stuhlinkontinenz klagen
  • Gelegentlich ist ein Patient mit RVF asymptomatisch.
• Behandlung: Überweisung an einen Spezialisten
  • Die medizinischen Behandlungsmöglichkeiten umfassen:
  • Wenn eine Fistel auf ein Trauma zurückzuführen ist (auch auf ein geburtshilfliches Trauma), durch eine Infektion verursacht wurde oder durch eine Sekundärinfektion kompliziert ist - in diesen Fällen kann eine medizinische Behandlung einschließlich Abszessdrainage und Antibiotikatherapie durchgeführt werden. Es kann beschlossen werden, die RVF über einen Zeitraum von 6-12 Wochen ausheilen zu lassen. Während dieses Zeitraums können eine Ernährungsumstellung und Ballaststoffergänzungen die Symptome erheblich verringern. Dieses Behandlungsregime kann zu einer vollständigen Heilung einer traumatisch bedingten RVF führen. Bleibt die RVF jedoch bestehen, kann eine chirurgische Reparatur erforderlich sein.
  • Wenn eine RVF auf eine andere Ätiologie zurückzuführen ist (z. B. IBD, Neoplasma), richtet sich die Behandlung auch nach dem ätiologischen Prozess
  • Chirurgische Therapie (2): kann die Erstbehandlung sein oder bei Versagen der medizinischen Therapie eingesetzt werden.
    • Geburtshilfliche Fisteln können mit lokalen Ansätzen transanal oder transvaginal erfolgreich behandelt werden - eine Episioproktotomie kann in Erwägung gezogen werden, wenn ein Sphinkterdefekt vorliegt.
    • Fisteln im Zusammenhang mit Morbus Crohn erfordern in der Regel eine Proktomie, wenn das Rektum stark betroffen ist. Eine lokale Reparatur kann in Betracht gezogen werden, wenn das Rektum relativ gesund ist und die lokale Sepsis unter Kontrolle gebracht wurde.
    • Strahlenbedingte Fisteln können auf ein Krebsrezidiv zurückzuführen sein, das ausgeschlossen werden muss. Wenn der Patient nicht für eine radikale Resektion in Frage kommt, sollte nur eine Stuhlumleitung durchgeführt werden.

Referenz:

1. Infect Dis Obstet Gynecol. 1999;7(4):199-201.
2. Tsang CB, Rothenberger DA: Rektovaginale Fisteln. Therapeutic options. Surg Clin North Am 1997 Feb; 77(1): 95-114
3. Surg Clin North Am. 2002 Dec;82(6):1261-72.