Beratung/Betreuung von Frauen mit Diabetes vor der Empfängnis

Das NICE hat Empfehlungen für die Zeit vor der Empfängnis formuliert (1):

• Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft planen, sollten beraten werden:
  • dass die Risiken, die mit einer durch Diabetes komplizierten Schwangerschaft verbunden sind, mit der Dauer des Diabetes zunehmen
  • dass sie verhüten sollten, bis eine gute Blutzuckereinstellung (gemessen anhand des HbA1c-Wertes) erreicht ist
  • dass die Blutzuckerziele, die Blutzuckerkontrolle, die Diabetesmedikamente (einschließlich der Insulintherapie bei insulinbehandeltem Diabetes) und die Medikamente gegen Diabeteskomplikationen vor und während der Schwangerschaft überprüft werden müssen
  • dass die Behandlung von Diabetes während der Schwangerschaft zusätzliche Zeit und Mühe erfordert und dass häufige Kontakte mit medizinischem Fachpersonal erforderlich sind. Die Frauen sollten über die örtlichen Unterstützungsmöglichkeiten informiert werden, einschließlich der Kontaktnummern für Notfälle.
    
    
• Ernährungsberatung, Gewicht und Bewegung
  • Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft planen, sollte eine individuelle Ernährungsberatung angeboten werden.
  • Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft planen und einen Body-Mass-Index von über 27 kg/m2 haben, sollte eine Beratung zur Gewichtsabnahme angeboten werden
  • Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft planen, sollte empfohlen werden, bis zur 12. Schwangerschaftswoche Folsäure (5 mg/Tag) einzunehmen, um das Risiko für ein Kind mit Neuralrohrdefekt zu verringern
    
    
• Zielwerte für Blutzucker und HbA1c in der Zeit vor der Empfängnis
  
  • mit Frauen, die an Diabetes leiden und eine Schwangerschaft planen, individuelle Ziele für die Blutzuckerselbstkontrolle zu vereinbaren, wobei das Risiko einer Unterzuckerung zu berücksichtigen ist
    
    
  • Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft planen, zu raten, dieselben Kapillarplasmaglukose-Zielbereiche anzustreben, wie sie für alle Menschen mit Typ-1-Diabetes empfohlen werden
    
    
  • Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft planen, wird empfohlen anzustreben, ihren HbA1c-Wert unter 48 mmol/mol (6,5 %) zu halten, wenn dies ohne problematische Hypoglykämien möglich ist
    
    
  • den Frauen zu versichern, dass jede Senkung des HbA1c-Werts in Richtung des Zielwerts von 48 mmol/mol (6,5 %) wahrscheinlich das Risiko angeborener Fehlbildungen beim Kind verringert
    
    
  • Frauen mit Diabetes, deren HbA1c-Wert über 86 mmol/mol (10 %) liegt, wegen der damit verbundenen Risiken dringend davon abraten, schwanger zu werden
    
    
• Überwachung des Blutzuckers und der Ketone in der Zeit vor der Empfängnis
  • Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft planen, sollte eine monatliche Messung des HbA1c-Wertes angeboten werden.
  • Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft planen, sollte ein Messgerät zur Selbstkontrolle des Blutzuckers angeboten werden
  • Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaft planen und eine Intensivierung der Hypoglykämie-Therapie benötigen, sollte geraten werden, die Häufigkeit der Blutzuckerselbstmessung zu erhöhen, so dass sie nüchtern und eine Mischung aus prä- und postprandialen Werten messen.
  • Frauen mit Typ-1-Diabetes, die eine Schwangerschaft planen, sollten Ketonteststreifen angeboten und darauf hingewiesen werden, auf Ketonurie oder Ketonämie zu testen, wenn sie hyperglykämisch werden oder sich unwohl fühlen.
    
    
• Sicherheit von Medikamenten gegen Diabetes vor und während der Schwangerschaft
  • Frauen mit Diabetes kann die Einnahme von Metformin (siehe Anmerkungen unten) als Ergänzung oder Alternative zu Insulin in der Zeit vor der Empfängnis und während der Schwangerschaft empfohlen werden, wenn der wahrscheinliche Nutzen einer verbesserten Blutzuckerkontrolle das Schadenspotenzial überwiegt. Alle anderen oralen Hypoglykämiemittel sollten vor der Schwangerschaft abgesetzt und durch Insulin ersetzt werden
  • die kurzwirksamen Insulinanaloga (Aspart und Lispro) können während der Schwangerschaft sicher verwendet werden
  • Frauen mit insulinbehandeltem Diabetes, die eine Schwangerschaft planen, sollten darüber informiert werden, dass es keine ausreichenden Erkenntnisse über die Verwendung von langwirksamen Insulinanaloga während der Schwangerschaft gibt. Daher bleibt Isophan-Insulin (auch bekannt als NPH-Insulin) die erste Wahl für langwirksames Insulin während der Schwangerschaft
  • Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sollten vor der Empfängnis oder sobald die Schwangerschaft bestätigt ist, abgesetzt werden. Alternative blutdrucksenkende Mittel, die für die Verwendung während der Schwangerschaft geeignet sind, sollten ersetzt werden
  • Statine sollten vor der Schwangerschaft oder sobald die Schwangerschaft bestätigt ist, abgesetzt werden.
    
    
• Netzhautuntersuchung in der Zeit vor der Empfängnis
  • Frauen mit Diabetes, die eine Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung wünschen, sollte bei ihrem ersten Termin eine Netzhautuntersuchung angeboten werden (es sei denn, in den vorangegangenen 6 Monaten wurde eine jährliche Netzhautuntersuchung durchgeführt) und danach jährlich, wenn keine diabetische Retinopathie festgestellt wird
    
    
• Nierenuntersuchung in der Zeit vor der Empfängnis
  • Frauen mit Diabetes sollten vor dem Absetzen der Empfängnisverhütung eine Nierenuntersuchung, einschließlich einer Messung der Mikroalbuminurie, erhalten. Wenn das Serumkreatinin anormal ist (120 Mikromol/Liter oder mehr) oder die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) weniger als 45 ml/Minute/1,73 m2 beträgt, sollte eine Überweisung an einen Nephrologen in Betracht gezogen werden, bevor die Empfängnisverhütung unterbrochen wird
• Nierenuntersuchung in der Zeit vor der Empfängnis
  • Frauen mit Diabetes sollte vor dem Absetzen der Empfängnisverhütung eine Nierenuntersuchung angeboten werden, die auch eine Messung der geringfügigen Albuminurie (Mikroalbuminurie) umfasst.
    
    • Wenn das Serumkreatinin abnormal ist (120 Mikromol/Liter oder mehr), das Verhältnis von Albumin zu Kreatinin im Urin mehr als 30 mg/mmol beträgt oder die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) weniger als 45 ml/Minute/1,73m2 beträgt, sollte vor dem Absetzen der Empfängnisverhütung eine Überweisung an einen Nephrologen in Betracht gezogen werden

Anmerkungen:

• NICE-Status in Bezug auf die Verwendung von Metformin in der Schwangerschaft:
  • Metformin wird in der klinischen Praxis des Vereinigten Königreichs bei der Behandlung von Diabetes in der Schwangerschaft und Stillzeit eingesetzt. Es gibt überzeugende Belege für seine Wirksamkeit und Sicherheit, die in der vollständigen Fassung der Leitlinie (1) dargestellt sind. Diese Nachweise sind derzeit (Februar 2015) nicht in der Fachinformation enthalten. In der SPC wird empfohlen, dass eine Patientin, die eine Schwangerschaft plant, während der Schwangerschaft nicht mit Metformin behandelt werden sollte, sondern Insulin zur Aufrechterhaltung des Blutzuckerspiegels verwendet werden sollte. Die informierte Zustimmung zur Anwendung von Metformin in diesen Situationen sollte eingeholt und dokumentiert werden.

Hinweis:

• (1) NICE (Februar 2015). Diabetes in der Schwangerschaft: Management von Diabetes und seinen Komplikationen von der Schwangerschaft bis zur postnatalen Phase