Glykosyliertes Hämoglobin und Herz-Kreislauf-Erkrankungen

• Bei Diabetikern steht die chronische Hyperglykämie (gemessen am glykosylierten Hämoglobinspiegel) mit der Entwicklung mikrovaskulärer Erkrankungen in Zusammenhang (1). Der Zusammenhang zwischen dem glykosylierten Hämoglobin und makrovaskulären Erkrankungen ist jedoch weniger gut definiert
• intensive Blutzuckereinstellung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes
  • Eine große retrospektive Kohortenstudie stützt die Ergebnisse von RCTs, wonach eine intensive Blutzuckereinstellung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes das Risiko von Schäden erhöhen kann. Diese Studie fand einen Zusammenhang zwischen einer erhöhten Gesamtmortalität oberhalb und unterhalb eines HbA1c-Wertes von etwa 7,5 % (59 mmol/mol) (2)
    • Die Ergebnisse zeigten eine allgemeine U-förmige Assoziation, wobei die niedrigste Hazard Ratio (HR) bei einem HbA1c-Wert von etwa 7-5 % lag. Die HR für die Gesamtmortalität bei Personen, die mit Insulin behandelt wurden (2834 Todesfälle), im Vergleich zu Personen, die orale Kombinationspräparate erhielten (2035), betrug 1-49 (95% CI 1-39-1-59)
      • eine Intensivierung der Behandlung mit Insulin war mit einem höheren Risiko für diese Ereignisse verbunden als eine Intensivierung der Behandlung mit oralen Hypoglykämika
        
  • eine Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) (3) deutet auf einen geringen Nutzen einer intensiven Blutzuckereinstellung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes hin, was die Verringerung koronarer Herzkrankheiten (KHK) betrifft, nicht aber Schlaganfall oder Tod. Der Nutzen ist jedoch nicht so groß wie derjenige, der durch die Kontrolle des Blutdrucks oder die Senkung der Blutfette erzielt wird.
    • Eine Metaanalyse von fünf RCTs (insgesamt n=33 040) ergab, dass die Intensivtherapie im Vergleich zur Standardbehandlung die Zahl der nicht-tödlichen MI (Odds Ratio [OR] 0,83, 95% Konfidenzintervall [CI] 0,75 bis 0,93) und KHK (tödliche und nicht-tödliche MI; OR 0,85, 95%CI 0,77 bis 0,93) statistisch signifikant reduziert.
      • Die Zahl der für die Behandlung benötigten Zeit (NNT) über fünf Jahre wurde auf 87 bzw. 69 geschätzt.
      • keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen im Hinblick auf Schlaganfall (OR 0,93, 95%CI 0,81 bis 1,06) oder Gesamtmortalität (OR 1,02, 95%CI 0,87 bis 1,19)
      • eine intensive Blutzuckereinstellung war mit einer erhöhten Inzidenz von hypoglykämischen Episoden (38,1 % gegenüber 28,6 %) und schweren hypoglykämischen Ereignissen (2,3 % gegenüber 1,2 %) verbunden
      • Die durchschnittliche Senkung des HbA1c-Wertes war bei intensiver Behandlung um 0,9 % (ca. 10 mmol/mol) geringer als bei Standardbehandlung.
      • In einer Übersichtsarbeit heißt es: "...es bleibt ungewiss, ob eine intensive Blutzuckerkontrolle (z. B. die zusätzliche Gabe von Hypoglykämie-Medikamenten zur Senkung des HbA1c auf Werte, die deutlich unter den in der klinischen Praxis häufig erreichten Werten liegen) einen signifikanten Nutzen bietet, der über den Nutzen hinausgeht, der durch andere Maßnahmen zur Verringerung des kardiovaskulären Risikos (d. h. Raucherentwöhnung, körperliche Betätigung, Gewichtsabnahme, Kontrolle des Blutdrucks, Senkung des Cholesterinspiegels, Einnahme von Metformin) erzielt werden kann..." (4)
        
        
• ACCORD (5) und ADVANCE (6) wurden durchgeführt, um zu untersuchen, ob intensive Blutzuckerkontrollstrategien gegenüber Standardtherapien einen Vorteil in Bezug auf schwere kardiovaskuläre Ereignisse bieten
  • die ACCORD Studie wurde die intensive Behandlung vorzeitig abgebrochen, da die Empfänger eine signifikant höhere Gesamtmortalität aufwiesen als die Patienten unter Standardtherapie (5,0 % vs. 4,0 %, P=0,04)
    • Der primäre Endpunkt (eine Kombination aus Myokardinfarkt, Schlaganfall und Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen) unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen.
      • In dieser randomisierten Studie wurden 10.251 Patienten (Durchschnittsalter 62,2 Jahre) mit einem mittleren glykosylierten Hämoglobinwert von 8,1 % einer Intensivtherapie (mit dem Ziel eines glykosylierten Hämoglobinwerts von unter 6,0 %) oder einer Standardtherapie (mit dem Ziel eines Werts von 7,0 bis 7,9 %) zugewiesen
      • Die Feststellung einer höheren Sterblichkeit in der Gruppe mit intensiver Therapie führte zum Abbruch der intensiven Therapie nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 3,5 Jahren
    • in der ADVANCE In der ADVANCE-Studie zeigte die Intensivtherapie keine signifikante Wirkung auf makrovaskuläre Ereignisse oder die Gesamtmortalität, obwohl sie die Nephropathie reduzierte.
• VADT (7)
  • eine offene RCT-Studie mit 1 791 US-Militärveteranen (Durchschnittsalter 60 Jahre) mit schlecht eingestelltem Typ-2-Diabetes, die nach dem Zufallsprinzip einer intensiven oder einer Standard-Glukosekontrolle zugeteilt wurden
    • Über einen mittleren Zeitraum von 5,6 Jahren war die intensive Behandlung (medianer HbA1c-Wert 6,9 %) mit oralen Hypoglykämie-Medikamenten plus Insulin, falls erforderlich, nicht mit einer statistisch signifikanten Verringerung der schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisse (zusammengesetzt aus Herzinfarkt, Schlaganfall, Tod durch kardiovaskuläre Ursachen, kongestiver Herzinsuffizienz, chirurgischen Eingriffen aufgrund von Gefäßerkrankungen, inoperabler Koronarerkrankung oder Amputation aufgrund von ischämischem Gangrän) im Vergleich zur weniger intensiven Standardbehandlung (medianer HbA1c-Wert 8,4 %) verbunden.
    • Patienten in der Intensivbehandlungsgruppe erlitten häufiger hypoglykämische Episoden, einschließlich Bewusstseinsstörungen (9 vs. 3 pro 100 Patientenjahre, P<0,001) oder vollständigen Bewusstseinsverlust (3 vs. 1 pro 100 Patientenjahre, P<0,001)
      
      
• intensive Blutzuckerkontrolle auf der Intensivstation (ICU)
  • eine intensive Blutzuckerkontrolle erhöht die Sterblichkeit bei Erwachsenen auf der Intensivstation (8)
    • ein Blutzuckerziel von < = 10 mmol/l (180 mg oder weniger pro Deziliter) führte zu einer geringeren Sterblichkeit als ein Ziel von 4,5 bis 6,0 mmol pro Liter (81 bis 108 mg pro Deziliter)

Anmerkungen:

• Eine Folgestudie auf der Grundlage der DCCT-Population hat den Nachweis erbracht, dass eine intensive Diabetestherapie langfristig positive Auswirkungen auf das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit Typ-1-Diabetes hat (9)

Referenz:

• (1) Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53
• (2) Currie CJ, et al. Überleben in Abhängigkeit vom HbA1c-Wert bei Menschen mit Typ-2-Diabetes: eine retrospektive Kohortenstudie. Lancet 2010;375:481-9
• (3) Ray KK, et al. Auswirkung einer intensiven Blutzuckereinstellung auf kardiovaskuläre Ergebnisse und Todesfälle bei Patienten mit Diabetes mellitus: eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien. Lancet 2009;373:1765-72
• (4) MeReC Monatsbericht Nr.17 August 2009.
• (5) The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Auswirkungen einer intensiven Blutzuckersenkung bei Typ-2-Diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59
• (6) Die ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blutzuckerkontrolle und vaskuläre Ergebnisse bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72
• (7) Duckworth W, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360
• (8) Prüfer der NICE-SUGAR-Studie. Intensive versus konventionelle Blutzuckerkontrolle bei kritisch kranken Patienten.N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97
• (9) Nathan DM et al. Intensive Diabetesbehandlung und kardiovaskuläre Erkrankungen bei Patienten mit Typ-1-Diabetes. N Engl J Med. 2005 Dec 22;353(25):2643-5