Management und Zeitpunkt der Geburt

• eine frühzeitige Diagnose ist unerlässlich
• Supplementierung von Eisen und Folsäure
• regelmäßige Überwachung des Hämoglobinspiegels
• verstärkte Überprüfung in der Schwangerenambulanz
• Anmeldung der Geburt in einer spezialisierten Abteilung

NICE hat Leitlinien für die Diagnose und Beurteilung von Mehrlingsschwangerschaften herausgegeben (1)

Bestimmung des Gestationsalters und der Chorionzahl

• Bieten Sie Frauen mit einer Zwillings- oder Drillingsschwangerschaft eine Ultraschalluntersuchung im ersten Trimester an, um das Gestationsalter abzuschätzen und die Chorionizität und Amnionizität zu bestimmen (idealerweise sollten diese Untersuchungen alle im selben Untersuchungsgang durchgeführt werden)
  • Chorionizität
    • Anzahl der Chorionmembranen (äußere Membranen), die das Baby bei einer Mehrlingsschwangerschaft umgeben. Wenn nur eine Membran vorhanden ist, spricht man von einer Monochorion-Schwangerschaft, bei zwei Membranen von einer Dichorion-Schwangerschaft und bei drei Membranen von einer Trichorion-Schwangerschaft. Monochorionale Zwillingsschwangerschaften und monochorionale oder dichorionale Drillingsschwangerschaften sind mit höheren Risiken verbunden, da die Babys eine gemeinsame Plazenta haben.
  • Fruchtwassermenge
    • Anzahl der Amnionen (innere Membranen), die das Baby bei einer Mehrlingsschwangerschaft umgeben. Schwangerschaften mit 1 Amnion (d. h. alle Babys teilen sich eine Fruchtblase) werden als monoamniotisch bezeichnet; Schwangerschaften mit 2 Amnionen sind diamniotisch; und Schwangerschaften mit 3 Amnionen sind triamniotisch
      
• bei der Feststellung einer Zwillings- oder Drillingsschwangerschaft mittels Ultraschall die Chorionizität und Amnionizität zu bestimmen:
  • die Anzahl der Plazentamassen
  • das Vorhandensein von Amnionmembran(en) und die Membrandicke
  • das Lambda- oder T-Zeichen.
    
• die Babys bei Zwillings- und Drillingsschwangerschaften zu benennen (z. B. oben und unten oder links und rechts) und dies eindeutig in den Aufzeichnungen der Frau zu dokumentieren, um die Konsistenz während der gesamten Schwangerschaft sicherzustellen
  
• Wenn eine Frau mit einer Zwillings- oder Drillingsschwangerschaft nach der 14+0. Schwangerschaftswoche vorstellig wird, bestimmen Sie die Chorionzahl und die Amnionzahl zum frühestmöglichen Zeitpunkt per Ultraschall, wobei Sie alle der folgenden Punkte berücksichtigen
  • die Anzahl der Plazentamassen
  • das Vorhandensein von Amnionmembran(en) und die Membrandicke
  • das Lambda- oder T-Zeichen
  • diskordantes fetales Geschlecht
    
• Wenn es zum Zeitpunkt der Entdeckung der Zwillings- oder Drillingsschwangerschaft nicht möglich ist, die Chorionizität oder Amnionizität per Ultraschall zu bestimmen, holen Sie eine zweite Meinung von einem erfahrenen Ultraschalldiagnostiker ein oder überweisen Sie die Frau so bald wie möglich an eine medizinische Fachkraft, die in der Bestimmung der Chorionizität und Amnionizität per Ultraschall kompetent ist.
  
• Wenn sich die Chorionzahl auch nach der Überweisung nur schwer bestimmen lässt (z. B. weil die Frau sich erst spät in der Schwangerschaft angemeldet hat), ist die Schwangerschaft bis zum Beweis des Gegenteils als monochorionische Schwangerschaft zu behandeln.
  
• bei Zwillings- und Drillingsschwangerschaften das größte Baby zur Schätzung des Gestationsalters heranzuziehen, um das Risiko zu vermeiden, dass das Gestationsalter von einem Baby mit einer frühen Wachstumspathologie geschätzt wird.

Überwachung auf intrauterine Wachstumsbeschränkung

• Bieten Sie Frauen mit dichorionischen Zwillingen oder trichorionischen Drillingen ab der 24. Schwangerschaftswoche bei jeder Ultraschalluntersuchung eine diagnostische Überwachung auf fetale Gewichtsabweichungen anhand von zwei oder mehr biometrischen Parametern und Fruchtwasserwerten an. Um die Fruchtwassermenge zu beurteilen, messen Sie die tiefste vertikale Tasche (DVP) auf beiden Seiten der Amnionmembran. Schätzen Sie die fetale Gewichtsdiskordanz anhand von zwei oder mehr biometrischen Parametern.
• Fortsetzung der Überwachung auf fetale Gewichtsdiskordanz in Intervallen, die nicht größer sind als:
  • 28 Tage bei Frauen mit einer dichorionischen Zwillingsschwangerschaft
  • 14 Tage bei Frauen mit trichorionischen Drillingsschwangerschaften
• Berechnung und Dokumentation der Diskordanz des geschätzten fetalen Gewichts (EFW) für dichorionische Zwillinge anhand der folgenden Formel:
  • ([EFW des größeren Fötus - EFW des kleineren Fötus] ÷ EFW des größeren Fötus) × 100
• Berechnen und dokumentieren Sie die EFW-Diskordanz für trichorionische Drillinge anhand der folgenden Formel:
  • ([EFW größter Fötus - EFW kleinster Fötus] ÷ EFW größter Fötus) × 100 und
  • ([EFW größter Fötus - EFW mittlerer Fötus] ÷ EFW größter Fötus) × 100
• die diagnostische Überwachung im zweiten und dritten Trimester auf mindestens wöchentlich zu erhöhen und eine Doppler-Bewertung des Nabelarterienflusses für jedes Baby vorzunehmen, wenn:
  • eine EFW-Diskordanz von 20% oder mehr besteht und/oder
  • der EFW eines der Babys unter der 10. Perzentile für das Gestationsalter liegt
• Überweisung von Frauen mit einer dichorionischen Zwillings- oder trichorionischen Drillingsschwangerschaft an ein fetalmedizinisches Zentrum der Tertiärstufe, wenn eine EFW-Diskordanz von 25 % oder mehr vorliegt und die EFW eines der Babys unter der 10.

Screening auf strukturelle Anomalien

• Screening auf strukturelle Anomalien (z. B. Herzanomalien) bei Zwillings- und Drillingsschwangerschaften im Rahmen der routinemäßigen Schwangerenvorsorge anbieten
• Ultraschalluntersuchungen bei Zwillings- und Drillingsschwangerschaften zu einem etwas späteren Schwangerschaftsalter als bei Einlingsschwangerschaften vorsehen und sich bewusst sein, dass die Durchführung der Untersuchungen länger dauert
• 45 Minuten für den Anomaliescan bei Zwillings- und Drillingsschwangerschaften einplanen
• 30 Minuten für die Wachstumsuntersuchung bei Zwillings- und Drillingsschwangerschaften.

Überwachung des feto-fetalen Transfusionssyndroms

• Bieten Sie Frauen mit einer monochorionischen Zwillings- oder Drillingsschwangerschaft eine diagnostische Überwachung auf ein feto-fetales Transfusionssyndrom an. Überwachung mit Ultraschall alle 14 Tage ab der 16. Woche bis zur Geburt
• Nutzen Sie die Ultraschalluntersuchung mit sichtbarer Amnionmembran im Messbild zur Überwachung des feto-fetalen Transfusionssyndroms. Messen Sie die DVP-Tiefen des Fruchtwassers auf beiden Seiten der Amnionmembran
• Erhöhen Sie die Häufigkeit der diagnostischen Überwachung auf ein feto-fetales Transfusionssyndrom im zweiten und dritten Trimester der Frau auf mindestens wöchentlich, wenn es Bedenken wegen Unterschieden zwischen den Fruchtwasserwerten der Babys gibt (ein Unterschied in der DVP-Tiefe von 4 cm oder mehr). Doppler-Bewertung des Nabelarterienflusses für jedes Baby einbeziehen
• Überweisung der Frau an ein fetalmedizinisches Zentrum der Tertiärstufe, wenn ein feto-fetales Transfusionssyndrom diagnostiziert wird, und zwar auf der Grundlage folgender Kriterien
  • die Fruchtblase von 1 Baby hat eine DVP-Tiefe von weniger als 2 cm und
  • die Fruchtblase eines anderen Babys hat eine DVP-Tiefe von:
    • über 8 cm vor 20+0 Schwangerschaftswochen oder
    • über 10 cm ab der 20+0 Schwangerschaftswoche
• die Frau im zweiten oder dritten Trimester zur weiteren Abklärung und Überwachung an den benannten Facharzt für Geburtshilfe bei Mehrlingsschwangerschaften zu überweisen, wenn:
  • die Fruchtblase von 1 Baby eine DVP-Tiefe im Normalbereich aufweist und
  • die Fruchtblase eines weiteren Kindes eine DVP-Tiefe von:
    • weniger als 2 cm oder
    • 8 cm oder mehr

NICE hat einen Leitfaden für den Zeitpunkt der Geburt bei Mehrlingsschwangerschaften herausgegeben (1):

• Frauen mit einer Zwillingsschwangerschaft darüber aufklären, dass etwa 60 von 100 Zwillingsschwangerschaften zu einer spontanen Geburt vor der 37.
  
  
• Frauen mit einer Drillingsschwangerschaft erklären, dass etwa 75 von 100 Drillingsschwangerschaften zu einer Spontangeburt vor der 35.
  
  
• Frauen mit einer Zwillings- oder Drillingsschwangerschaft zu erklären, dass eine spontane Frühgeburt und eine geplante Frühgeburt mit einem erhöhten Risiko der Aufnahme in eine Neugeborenenstation verbunden sind
  
  
• Frauen mit einer unkomplizierten dichorionischen diamniotischen Zwillingsschwangerschaft zu erklären, dass:
  • eine geplante Geburt ab 37+0 Wochen nicht mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende neonatale Zwischenfälle verbunden zu sein scheint und
  • die Fortsetzung der Schwangerschaft über 37+6 Wochen hinaus das Risiko des fetalen Todes erhöht
    
    
• Frauen mit einer unkomplizierten monochorionischen diamniotischen Zwillingsschwangerschaft zu erklären, dass:
  • eine geplante Geburt ab der 36+0 Woche nicht mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende neonatale Zwischenfälle verbunden zu sein scheint und
  • die Fortsetzung der Schwangerschaft über 36+6 Wochen hinaus das Risiko des fetalen Todes erhöht
    
    
• Frauen mit einer unkomplizierten monochorionischen monoamniotischen Zwillingsschwangerschaft erklären, dass eine geplante Geburt zwischen 32+0 und 33+6 Wochen nicht mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende neonatale Zwischenfälle verbunden zu sein scheint. Erklären Sie auch, dass:
  • diese Säuglinge in der Regel auf der Neugeborenenstation aufgenommen werden müssen und ein erhöhtes Risiko für Atemprobleme haben
  • die Fortsetzung der Schwangerschaft über 33+6 Wochen hinaus das Risiko des fetalen Todes erhöht
    
    
• Frauen mit einer unkomplizierten trichorionischen Triamnion- oder dichorionischen Triamnion-Dreifachschwangerschaft erklären, dass die Fortsetzung der Schwangerschaft über die 35+6 Wochen hinaus das Risiko des fetalen Todes erhöht
  
  
• Frauen mit einer monochorionalen triamniotischen Drillingsschwangerschaft oder einer Drillingsschwangerschaft mit geteiltem Amnion zu erklären, dass der Zeitpunkt der Geburt individuell festgelegt und mit jeder Frau besprochen wird

Für weitere Einzelheiten siehe NICE (April 2024). Zwillings- und Drillingsschwangerschaft

Referenz:

• NICE (April 2024). Zwillings- und Drillingsschwangerschaft