NICE-Hinweise zu klinischen Merkmalen, die auf ein Endometriumkarzinom hinweisen (1)
Symptome, die auf ein Endometriumkarzinom hindeuten
- Überweisung von Frauen mit Krebsverdacht (für einen Termin innerhalb von 2 Wochen) für Endometriumkrebs wenn sie 55 Jahre und älter sind und Blutungen nach der Menopause haben (ungeklärte vaginale Blutungen mehr als 12 Monate nach dem Ausbleiben der Menstruation aufgrund der Menopause)
- bei Frauen unter 55 Jahren mit Blutungen nach der Menopause eine Überweisung mit Krebsverdacht (für einen Termin innerhalb von 2 Wochen) für Endometriumkrebs in Betracht ziehen
Bei Frauen über 55 Jahren mit folgenden Symptomen sollte eine Ultraschalluntersuchung zur Abklärung von Endometriumkrebs in Betracht gezogen werden
- ungeklärten Symptomen von vaginalem Ausfluss, die:
- zum ersten Mal mit diesen Symptomen auftreten oder
- Thrombozytose haben
- oder über Hämaturie berichten,
- oder sichtbare Hämaturie und:
- niedrige Hämoglobinwerte oder
- Thrombozytose
- oder hohe Blutzuckerwerte
In der vollständigen Leitlinie (1) stellt die CDG fest: "Auf der Grundlage ihrer klinischen Erfahrung vertraten sie die Auffassung, dass die Ultraschalluntersuchung zwar eine Untersuchung ist, die üblicherweise zur Diagnose von Endometriumkrebs in der Sekundärversorgung eingesetzt wird, dass sie aber auch als Untersuchung in der Primärversorgung wertvoll sein könnte, um festzustellen, ob eine Überweisung bei Krebsverdacht erforderlich ist."
NICE betrachtet die PMB nicht im Zusammenhang mit der HRT. Dieses Szenario wurde in einer gemeinsamen Leitlinie behandelt (2):
Bewertung von Frauen mit ungeplanten Blutungen unter HRT
- Wenn Frauen mit unregelmäßigen Blutungen unter einer Hormonersatztherapie (HRT) vorstellig werden, sollte die klinische Beurteilung mit einer umfassenden Untersuchung beginnen, bei der Blutungsmuster, HRT-Präparate und individuelle Risikofaktoren für Krebs untersucht werden
- eine Untersuchung (Unterleib, Becken) und gegebenenfalls erste Untersuchungen wie Gebärmutterhalsscreening, Abstriche des unteren Genitaltrakts und Body-Mass-Index (BMI) angeboten werden.
Risikofaktoren für Endometriumkrebs bei Frauen, die eine Hormonersatztherapie anwenden
- Risikofaktoren für Endometriumhyperplasie und -krebs, unabhängig von der HRT, sollten ermittelt werden
- Die wichtigsten Risikofaktoren sind
- BMI ≥ 40
- erblich bedingte Erkrankungen wie das Lynch- oder Cowden-Syndrom
- Geringere Risikofaktoren
- BMI 30-39,
- Diabetes
- Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)
- Die Optimierung der beeinflussbaren Faktoren kann an sich schon das Auftreten ungeplanter Blutungen unter der HET und das Risiko für Endometriumkrebs verringern.
- Bei Frauen mit Gebärmutter wird eine monatliche Gestagendosis empfohlen, die im Verhältnis zur Östrogendosis steht.
- bei Frauen, die eine sequenzielle HRT (sHRT) anwenden, eine monatliche Gestagendosis anbieten
- mindestens 10 Tage Norethisteron (NET) oder Medroxyprogesteronacetat (MPA) anbieten,
- oder 12 Tage mikronisiertes Progesteron
- Frauen, die ein sequenzielles Präparat (sHRT) einnehmen und älter als 45 Jahre sind, sollte nach fünf Jahren der Anwendung oder bis zum Alter von 54 Jahren (je nachdem, was zuerst eintritt) ein Wechsel zu einer kontinuierlichen kombinierten (ccHRT) angeboten werden.
Wann sollte eine ungeplante Blutung unter HRT untersucht werden?
- Wenn keine Risikofaktoren für Endometriumkrebs vorliegen, sollte eine Anpassung des Gestagens oder des HRT-Präparats für insgesamt 6 Monate angeboten werden, wenn außerplanmäßige Blutungen
- a) auftritt innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der HRT auftreten oder
- b) drei Monate nach einer Änderung der HRT-Dosis oder des HRT-Präparats weiterhin auftreten
- wenn bei Frauen mit niedrigem Risiko nach sechsmonatiger Umstellung weiterhin unregelmäßige Blutungen auftreten, sollten die Optionen einer dringenden Ultraschalluntersuchung (innerhalb von sechs Wochen) oder des Absetzens der HRT und der Erwägung nicht-hormoneller Alternativen (zur Vermeidung invasiver Untersuchungen) erörtert werden
- Bei Frauen, die sich für ein Absetzen der Hormonersatztherapie entscheiden, sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich, wenn die Blutung bei einer 4-wöchigen Nachuntersuchung abgeklungen ist und das weitere Absetzen der Hormonersatztherapie akzeptiert wird.
- wenn die Blutung bei der 4-wöchigen Nachuntersuchung abgeklungen ist und eine Wiederaufnahme der Hormonbehandlung gewünscht wird, ist eine Anpassung der Hormonbehandlung für sechs Monate und anschließend eine dringende Ultraschalluntersuchung anzubieten, wenn die Blutung während der sechs Monate stark/anhaltend ist oder nach diesem Zeitraum weiter anhält
- eine dringende TVS (innerhalb von 6 Wochen) anzubieten, wenn die erste Blutung mehr als sechs Monate nach Beginn der HRT oder drei Monate nach Änderung des HRT-Präparats auftritt
- eine dringende TVS (innerhalb von 6 Wochen) anbieten, unabhängig vom Zeitraum seit Beginn oder Wechsel des HRT-Präparats, wenn
- a) die Blutung langanhaltend/stark ist oder,
- b) 2 geringfügige Risikofaktoren für Endometriumkrebs vorliegen
- Frauen mit einem größeren oder drei kleineren Risikofaktoren für Endometriumkarzinom - unabhängig von der Art der Blutung oder dem Intervall seit Beginn oder Wechsel der HET-Präparate - eine Überweisung zu einem dringenden Krebsverdacht (USCP) anbieten
- Eine Anpassung des Gestagens oder das Absetzen der Hormonersatztherapie sollte angeboten werden, während die Untersuchung abgewartet wird.
Wie sollten außerplanmäßige Blutungen unter HRT untersucht werden?
- Frauen mit ungeplanten Blutungen, bei denen ein gleichmäßiges, vollständig sichtbares Endometrium mit einer Größe von ≤ 4 mm bei ccHRT bzw. ≤ 7 mm bei sHRT vorliegt, können beruhigt sein, dass das Risiko eines Endometriumkarzinoms gering ist
- eine Anpassung der Hormonersatztherapie für 6 Monate anbieten und anschließend eine dringende Untersuchung des Endometriums anbieten, wenn die Blutung während der 6 Monate zunimmt oder nach diesem Zeitraum anhält
- Frauen, bei denen die TVS eine Verdickung der Gebärmutterschleimhaut zeigt (> 4 mm bei ccHRT oder > 7 mm bei sHRT), sollten zur Untersuchung der Gebärmutterschleimhaut (Biopsie und/oder Hysteroskopie) an das Dringlichkeitskonzept für Krebsverdacht (USCP) überwiesen werden.
- Bei einer normalen Endometriumbiopsie sollte eine Anpassung des Gestagens erörtert werden, und die Patientin sollte drei Monate lang beruhigt werden.
- bei Hysteroskopie und Biopsie normal ausfallen, kann die Sicherheit für sechs Monate gewährleistet werden
- wenn die ungeplanten Blutungen anhalten
- Anpassung des Gestagens und Managementstrategien zur Verringerung von Krebsrisikofaktoren wie Diabetes und BMI (falls > 30) sollten angeboten werden, um die Wahrscheinlichkeit wiederkehrender Episoden zu verringern
- eine erneute Untersuchung (TVS innerhalb von 6 Wochen) sollte vor Ablauf von sechs Monaten angeboten werden, wenn sich die Art der Blutung ändert, z. B. wenn sie stärker oder anhaltender ist
- Wenn die Blutung trotz einer Anpassung des Gestagens anhält, sollte eine hysteroskopische Untersuchung im Rahmen einer Dringlichkeitsuntersuchung angeboten werden.
- Eine erneute Untersuchung vor drei Monaten sollte angeboten werden, wenn sich die Art der Blutung ändert, z. B. wenn sie stärker oder anhaltender ist.
Anpassung der HRT zur Reduzierung ungeplanter Blutungsepisoden
- Bewertung der Adhärenz und des Verständnisses für die Anwendung des verordneten Präparats, einschließlich der Dosis und Dauer des Gestagens - würde z. B. ein kombiniertes Pflaster oder eine kombinierte Pille im Vergleich zu einer separaten Östrogen- und Gestagenkomponente Einnahmefehler reduzieren?
- allen Frauen eine 52-mg-LNG-Spirale anzubieten; dieses Präparat reduziert im Vergleich zu allen anderen Präparaten Episoden ungeplanter Blutungen
- orale Präparate bieten im Vergleich zu transdermalen Präparaten höhere Amenorrhoe-Raten und könnten, wenn keine Risikofaktoren für eine Thrombose vorliegen, a) als Erstlinientherapie oder b) für Frauen angeboten werden, die mit transdermalen Präparaten wiederkehrende ungeplante Blutungen haben.
- vaginale Östrogene anbieten, wenn bei der Untersuchung ein atrophischer Befund vorliegt
Referenz:
- NICE (Juni 2015). Krebsverdacht: Erkennung und Überweisung.
- BMS (British Menopause Society) Gemeinsame Leitlinie (April 2024). Behandlung von ungeplanten Blutungen unter Hormonersatztherapie (HRT)