Vulvodynie

• Vulvodynie
  • ein Begriff, der unerklärliche Schmerzen der Vulva, sexuelle Funktionsstörungen und daraus resultierende psychische Beeinträchtigungen beschreibt (1,2)
  • ist ein chronischer Vulvaschmerz, der länger als drei Monate anhält, ohne dass eine erkennbare Ursache vorliegt, und der als primär (ab dem ersten Körperkontakt) oder sekundär (nach einer anfänglichen schmerzfreien Phase) klassifiziert wird (3)
  • zusammenfassende Merkmale (4)
    • Liegt eine Ursache für die Erkrankung vor (Lichen sclerosis, Entzündung usw.), handelt es sich nicht um eine Vulvodynie
    • Die Symptome können als Jucken, Brennen, Stechen, Reizung, Stechen und/oder Rauheit beschrieben werden.
    • Die Klassifizierung der Vulvodynie basiert auf der Beschreibung des Schmerzes selbst
      • die Symptome können die gesamte Vulva betreffen (generalisierte Vulvodynie) oder in bestimmten Teilen der Genitalien wie der Klitoris (Klitorodynie) oder dem Scheidenvorhof (Vestibulodynie) lokalisiert sein
      • je nachdem, ob es einen provozierenden Aspekt gibt oder nicht, kann die Vulvodynie eine provozierte Vulvodynie (verursacht durch Einführen eines Tupfers, Geschlechtsverkehr), eine unprovozierte Vulvodynie (wenn es keinen provozierenden Aspekt gibt) oder eine gemischte Form sein
      • kann in intermittierend, anhaltend, konstant, sofort oder verzögert unterteilt werden
    • bei einigen Patientinnen tritt Allodynie auf (definiert als Schmerzen, die durch Reize ausgelöst werden, die normalerweise keine Schmerzen verursachen), z. B. durch Berührung oder Druck
  • Die Häufigkeit von Vulvodynie kann bei Patientinnen, die eine gynäkologische Klinik aufsuchen, mehr als 15 % betragen.
• Untersuchung und Diagnose:
  • Die Untersuchung der Patientin mit Vulvodynie sollte eine ausführliche medizinische und sexuelle Anamnese, eine systemische und pelvine Untersuchung, mikrobiologische Kulturen, eine Kolposkopie und, falls erforderlich, eine Biopsie umfassen.
    • Die Diagnose der Vulvodynie wird auf der Grundlage des Ausschlussprinzips gestellt. (4)
      • der Ausschluss aller anderen behandelbaren Ursachen vor der Diagnose einer Vulvodynie ist obligatorisch
      • Es ist eine ausführliche Anamnese erforderlich, die auf schriftlichen Angaben der Patientin beruht und die Dauer des Schmerzsyndroms, eine ausführliche Krankengeschichte, eine Sexualanamnese, Allergien und frühere Behandlungen umfasst.
      • eine gute Kenntnis der Vulkananatomie ist für die Diagnosestellung von außerordentlicher Bedeutung

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• Zur Identifizierung der Schmerzzonen wird ein Wattestäbchentest durchgeführt.

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• Demonstrieren Sie mit einem Wattestäbchen an einer neutralen Stelle (z. B. an der Innenseite des Oberschenkels), dass Sie es sanft auf verschiedene Stellen der Vulva drücken (3)
  • Bitten Sie die Patientin, ihre Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 10 zu bewerten, wobei 0 für keine Schmerzen und 10 für die schlimmstmöglichen Schmerzen steht
• auch zwischen lokalisierten und generalisierten Formen der Erkrankung zu unterscheiden ist
• Vulva und Vagina müssen gründlich untersucht werden
  • das Vorhandensein einer vulvovaginalen Infektion muss ausgeschlossen werden, wenn dies erforderlich ist
  • bei der Untersuchung sind niedrigosmolare, pH-ausgeglichene Gleitmittel zu bevorzugen, um die Beschwerden zu minimieren und das Scheidenepithel zu schützen (3)

• Vulvaschmerzen können auch auf Schmerzen in anderen Körperregionen, wie dem Rücken oder den Flanken, zurückzuführen sein, weshalb eine Untersuchung des Bewegungsapparats in Betracht gezogen werden sollte.
• Eine muskuloskelettale Untersuchung würde helfen, Faktoren auszuschließen, die mit Vulvodynie in Verbindung gebracht werden, wie z. B. eine Hyperaktivität der Beckenmuskulatur und myofasziale oder andere biomechanische Störungen
  • Ein schmaler oder enger Introitus spiegelt typischerweise einen erhöhten Tonus der Levator-ani-Muskeln wider, während eine nachgiebigere und flexiblere Öffnung ertastet wird, wenn diese Muskeln entspannt sind (3)
    • die effektivste Palpation des Musculus obturator internus erfolgt, wenn die Patientin den Oberschenkel aktiv abduziert, was die Spannung im Muskel erhöht
      • Wenn der Patient das Bein entspannt, wird der Muskel weicher, so dass sein Grundtonus besser beurteilt werden kann.

• Behandlung
  • Allgemeine Maßnahmen zur Behandlung der Vulvodynie
    • Maßnahmen für eine sorgfältige Genitalhygiene sind erforderlich (4)
      • Verwendung von reizfreier Baumwollunterwäsche, Verzicht auf vulvare Reizstoffe (Parfüms, Shampoos, Duschen) und Verwendung weicher, nicht reizender Seifen
        • Es ist möglich, die Vulva nur mit sauberem Wasser zu reinigen und anschließend ein feuchtigkeitserhaltendes Emollient im betroffenen Bereich zu verwenden, um ein übermäßiges Austrocknen zu verhindern und eine Barrierefunktion zu gewährleisten.
        • während der Menstruation wird die Verwendung von zarten Baumwollbinden dringend empfohlen
        • eine gute Trocknung und Reinigung der Vulva nach dem Urinieren ist notwendig
        • für den Geschlechtsverkehr ist eine gute Schmierung mit nicht reizenden Mitteln empfehlenswert
  • Behandlung aller festgestellten Pathologien im Zusammenhang mit Vulva-Schmerzen gemäß den lokalen Protokollen und Leitlinien (3)
    • Granulationsgewebe kann z. B. Vulvaschmerzen verursachen und als Teil des Heilungsprozesses bei Damm- oder Scheidenrissen nach der Geburt auftreten
      • Wenn bei der Untersuchung Granulationsgewebe festgestellt wird, kann das Granulationsgewebe mit Silbernitrat verödet werden, um die damit verbundenen Vulvaschmerzen zu behandeln.
    • Östrogene zur alleinigen Anwendung können beim genitourinären Syndrom der Menopause eingesetzt werden
  • idiopathische Vulvodynie
    • Die Behandlung der Vulvodynie ist individuell und multimodal und umfasst Änderungen des Lebensstils, Psychotherapie, psychosexuelle Beratung, Beckenbodenphysiotherapie, Medikamente und selten auch chirurgische Eingriffe (3)
    • physikalische Therapie (4)
      • umfasst die Beurteilung der Beckenmuskeln, Gelenke, Faszien und Bänder des Patienten
      • eine Beurteilung der angrenzenden Beckenorgane - Harnblase, Dickdarm - ist ebenfalls erforderlich
      • die meisten Therapien umfassen wöchentliche Sitzungen von ein bis zwei Stunden, die sich meist auf das Training der Beckenbodenmuskulatur, die Mobilisierung der Weichteile, die Gelenkmanipulation, die Muskelentspannung und die allgemeine Tonusbalance konzentrieren
    • topische Präparate
      • Das am häufigsten verwendete lokale Medikament ist Lidocainsalbe 5%, die 30 Minuten vor dem Geschlechtsverkehr oder bei Beschwerden des Patienten angewendet wird (4)
        • männliche Sexualpartner können ein Taubheitsgefühl im Penis verspüren und sollten oralen Kontakt vermeiden
        • In einer Übersichtsarbeit heißt es jedoch (3): "...Nach unserer Erfahrung mit den Angaben der Patienten kann eine vorübergehende Schmerzlinderung den Geschlechtsverkehr zum Nutzen des Partners erleichtern, anstatt eine Verbesserung der Symptome für den Patienten zu bewirken. Außerdem mögen die Patienten das Gefühl, dass ihre Haut gefühllos ist, nicht, vor allem nicht beim penetrierenden Geschlechtsverkehr. Wenn sich Patienten für die Verwendung von Lidocain zur vorübergehenden Linderung der Symptome entscheiden, sollten sie darauf hingewiesen werden, dass sich nach der Anwendung eine Hautempfindlichkeit entwickeln kann..."
    • Elektrische Stimulation
      • Eine neue Behandlungsmethode für Vulvodynie ist die transkutane elektrische Nervenstimulation (4)
    • Trizyklische Antidepressiva und andere Medikamente, die zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden, sind manchmal als Ergänzung zu einer Behandlung mit Biofeedback nützlich.
    • Chirurgie
      • wenn eine Reihe von nicht-chirurgischen Methoden ausprobiert wurden und fehlgeschlagen sind und der Schmerz im Vestibulum lokalisiert wurde, kann eine Vestibulektomie eine wirksame Behandlung sein (4)
        • stellt eine Exzision im Bereich des schmerzhaften Teils des Vestibulums bis zu den seitlichen Vestibulariswänden an der Hart'schen Linie dar, einschließlich aller zarten Teile, die sich bis zum vorderen Vestibulum erstrecken, falls erforderlich

Referenz:

1. Paavonen J. Vulvodynia-a complex syndrome of vulvar pain, Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74: 243-247.
2. Glazer HI, Ledger WJ. Überprüfung der klinischen Behandlung der Vulvodynie. Rev Gynaecol Pract 2002;2: 83-90.
3. Braunstein M et al. Vulvodynie (chronische Schmerzen der Vulva).BMJ 2026; 392.
4. Vasileva P, Strashilov SA, Yordanov AD. Ätiologie, Diagnose und klinisches Management der Vulvodynie. Prz Menopauzalny. 2020 Mar;19(1):44-48.0(4):283-90.