Behandlung von thorakalen Dissektionen und Aneurysmen

Alle Patienten mit bestätigter Aortendissektion (oder symptomatische Hochrisikopatienten) sollten zur dringenden diagnostischen Untersuchung und Behandlung an eine regionale Herz-Kreislauf-Einheit überwiesen werden (1).

Die Erstversorgung von Patienten mit Verdacht auf Aortendissektion umfasst

• Flüssigkeitswiederbelebung
• Überwachung von Herzfrequenz, Herzrhythmus, Blutdruck, Urinausscheidung und Atmung
• angemessene Schmerzlinderung
• aggressive Blutdruckkontrolle, um die Auswurfkraft des linken Ventrikels zu verringern
  • Betablocker sind die bevorzugten Wirkstoffe
  • Anstreben einer Herzfrequenz von 60-80 Schlägen/min und eines systolischen Blutdrucks von 100-120 mm Hg
• 12-Kanal-EKG zum Ausschluss einer gleichzeitigen Myokardischämie (1)

Typ-A-Dissektion

• Das Internationale Register für akute Aortendissektion hat festgestellt, dass eine unbehandelte proximale Dissektion (Stanford Typ A oder DeBakey Typ I oder II) mit einer einwöchigen Sterblichkeit von 50-91 % verbunden ist (aufgrund von Komplikationen wie Aortenruptur, Schlaganfall, viszeraler Ischämie, Herztamponade und Kreislaufversagen)
• Eine dringende chirurgische Behandlung ist unerlässlich, da die alleinige medikamentöse Behandlung mit einer Sterblichkeit von fast 20 % nach 24 Stunden und 30 % nach 48 Stunden verbunden war.
  • Der chirurgische Ansatz besteht darin, die betroffene Aorta ascendens, mit oder ohne Aortenbogen, durch ein prothetisches Transplantat zu ersetzen.
  • eine inkompetente Aortenklappe wird ersetzt, wenn sie abnormal ist, z. B. bei Morbus Marfan, andernfalls wird sie wieder aufgehängt (1)

Akute Typ-B-Dissektion

• Bei unkomplizierter akuter Typ-B-Dissektion (ohne Viszeral- oder Extremitätenischämie, Ruptur, refraktäre Schmerzen oder unkontrollierbarem Bluthochdruck) bleibt die medizinische Behandlung der Goldstandard
  • Regulierung des systolischen Blutdrucks mit β-Blockern (Mittel der ersten Wahl) oder nicht-dihydropyridinhaltigen Kalziumkanalblockern (bei Patienten, die Betablocker nicht vertragen, und bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung)
• bei komplizierter akuter Dissektion vom Typ B (definiert durch das Vorhandensein von Ischämie der Eingeweide oder Gliedmaßen, Ruptur, refraktärem Schmerz oder unkontrollierbarem Bluthochdruck) - endovaskuläre Reparatur mit einem Stentgraft
  • Bei diesen Patienten sollte eine langfristige postoperative Überwachung durchgeführt werden.
  • NICE stellt fest, dass dieses Verfahren "...eine geeignete Alternative zur Operation bei entsprechend ausgewählten Patienten ist, vorausgesetzt, dass die üblichen Vorkehrungen für die Einwilligung, die Prüfung und die klinische Leitung getroffen wurden..." (2).

Die chronische Typ-B-Dissektion

• ist ein schwer zu behandelnder Zustand
• kann konservativ behandelt werden, aber die meisten Patienten entwickeln schließlich eine Komplikation, die einen chirurgischen Eingriff erfordert (z. B. ein Aneurysma, das sich bei 15 % der chronischen Typ-B-Dissektionen entwickelt)

Referenz:

• (1) Thrumurthy SG et al. Die Diagnose und Behandlung der Aortendissektion. BMJ. 2011;344:d8290.
• (2) NICE (Juni 2005): Endovaskuläre Stent-Graft-Platzierung bei thorakalen Aortenaneurysmen und -dissektionen