Beginn der Antikoagulation

Informieren Sie sich vor der Verschreibung über die örtlichen Richtlinien.

Beispielhafte Anleitung:

Eine Enoxaparin-Therapie wird so lange durchgeführt, bis eine angemessene Antikoagulation mit Warfarin erreicht ist. In Situationen, in denen eine therapeutische Antikoagulation mit Heparin erforderlich ist und eine Enoxaparin-Therapie ungeeignet ist (z. B. bei Niereninsuffizienz mit CrCl < 30 ml/min), kann eine Heparin-Infusion erforderlich sein

• Wenn eine Heparininfusion erforderlich ist, ist Heparin zu verabreichen (25.000u/24h mit 0,9%iger Kochsalzlösung in einer Spritzenpumpe). Die Wirkungen sind mit der Kaolin-Cephalin-Gerinnungszeit zu überwachen (angestrebt wird das 1,5- bis 2,5-fache der Kontrollwerte).
• für die meisten Indikationen wurde UFH durch niedermolekulare Heparine (LMWH) ersetzt, obwohl UFH bevorzugt werden kann, wenn ein schnellerer Wirkungseintritt erwünscht ist, z. B. bei einem hohen Risiko für eine Lungenembolie (1)
• Nachdem die klinische Beurteilung eine Indikation für eine Heparinbehandlung ergeben hat, sollten die Krankengeschichte und die Medikamentenanamnese des Patienten bewertet und grundlegende Bluttests einschließlich Thrombozytenzahl, Gerinnungstest (um zu überprüfen, ob das APTT-Verhältnis normal ist), Harnstoff, Elektrolyte und Leberfunktionstests durchgeführt werden. Diese können Kontraindikationen oder Risikofaktoren für Blutungen aufzeigen, wie Anämie, Thrombozytopenie, Nierenversagen oder Koagulopathie (z. B. aufgrund einer schweren Lebererkrankung)
• Zur Beurteilung einer möglichen späteren Entwicklung einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie, einer wichtigen Komplikation bei der Anwendung von Heparin, sollte eine Thrombozyten-Basisuntersuchung durchgeführt werden.
• Niedrig dosiertes UFH (5.000 internationale Einheiten (IE) alle 8-12 Stunden durch subkutane Injektion), das zur Prophylaxe venöser Thromboembolien verabreicht wird, erfordert keine Überwachung des APTT-Verhältnisses; ebenso wenig eine niedrig dosierte Infusion zur Verhinderung von Gerinnseln in peripheren arteriellen Kathetern (1)

Wenn eine rasche Antikoagulation erforderlich ist, sollte Warfarin in einer Dosis von 5 mg oder 10 mg einmal täglich für zwei Tage verabreicht und das internationale normalisierte Verhältnis (INR) der Person am dritten Tag erneut gemessen werden (2)

• Bei Menschen mit Vorhofflimmern ist es jedoch nicht notwendig, eine rasche Antikoagulation zu erreichen; ein langsames Einnahmeschema ist sicher und erreicht bei den meisten Menschen innerhalb von 3-4 Wochen eine therapeutische Antikoagulation.

Bei erhöhter Empfindlichkeit gegenüber Warfarin (z. B. niedriges Körpergewicht, medikamentöse Therapie, die die Empfindlichkeit gegenüber Warfarin erhöht, z. B. einige Antibiotika, Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz, verlängerte Ausgangs-Prothrombinzeit) sollte die Anfangsdosis niedriger sein (5 mg).

• Eine vorsichtigere Dosierung sollte auch in Betracht gezogen werden, wenn Warfarin innerhalb von 7-10 Tagen nach der Operation eingeführt wird. Heparin verlängert die Prothrombinzeit, aber bei Patienten, die zu Beginn der Behandlung sowohl Heparin als auch Warfarin einnehmen, kann die INR zur Dosierung von Warfarin herangezogen werden, ohne dass Heparin abgesetzt werden muss, vorausgesetzt, das APTT-Verhältnis liegt innerhalb oder unterhalb des therapeutischen Bereichs für Heparin (1)

Warfarin braucht etwa 3 Tage, um zu wirken, kann aber gleichzeitig begonnen werden - in dieser Beispieltabelle wird die Verwendung einer Anfangsdosis von 10 mg berücksichtigt (3,4)

Achten Sie auf die folgenden Risikofaktoren (3,4):

• Alter>70 Jahre
• Gewicht <60kg
• Leberschädigung
• Erhöhtes Blutungsrisiko (andere Ursachen)
• Niedriger Albuminspiegel <36g/L
• Parenterale Ernährung
• Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
• Signifikante Blutung in der Vorgeschichte

Dieses Regime wird empfohlen, wenn eine schnelle Antikoagulation gewünscht ist UND der Patient keine der oben genannten Risikofaktoren aufweist.

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Das Heparin sollte abgesetzt werden, wenn der INR-Wert größer als 2 ist.

INR-Überwachung (5):

• Täglich oder an abwechselnden Tagen, bis der INR-Wert an zwei aufeinander folgenden Tagen im therapeutischen Bereich liegt (normalerweise zwischen 2,0 und 3,0, idealerweise 2,5)
  • Hinweis: Obwohl der INR-Wert jeden Tag nach Beginn der Warfarin-Behandlung gemessen werden kann, kann ein aussagekräftiger INR-Wert erst 3-4 Tage nach Beginn der Behandlung ermittelt werden
• danach 1-2 Wochen lang zweimal wöchentlich, danach wöchentliche Messungen, bis mindestens zwei INR-Messungen im therapeutischen Bereich liegen
• danach, je nach Stabilität des INR, in größeren Abständen (z. B. bis zu alle 12 Wochen, sofern örtlich vereinbart). Sobald eine stabile Warfarin-Dosis, die den INR kontrolliert, etabliert ist, sind Änderungen der Dosis nur selten erforderlich

Das Gerinnungslabor sollte darüber informiert werden, dass ein Patient sowohl Heparin als auch Warfarin erhält, da die INR-Bestimmung geändert werden muss.

Es gibt auch Schemata für die Einleitung der Antikoagulation in der Gemeinde für Patienten mit Vorhofflimmern (4) - ein Beispiel für ein "langsam beginnendes Warfarin-Schema" ist verlinkt.

Anmerkungen (6):

• für ambulante Patienten, die keine schnelle Antikoagulation benötigen:
  • Ein langsames Einnahmeschema ist sicher und erreicht bei der Mehrzahl der Patienten innerhalb von 3-4 Wochen eine therapeutische Antikoagulation. Dies scheint eine Überantikoagulation und Blutungen zu vermeiden, die mit einer schnellen Beladung einhergehen.
• für Patienten, die einen schnellen Beginn der oralen Antikoagulation benötigen:
  • Bei bestimmten Patientengruppen, z. B. älteren Menschen (>60 Jahre), Patienten mit Lebererkrankungen oder Herzinsuffizienz und Patienten mit hohem Blutungsrisiko, sind Therapien, die mit 5 mg-Dosen oder einer 10-mg-Einzeldosis, gefolgt von 5-mg-Dosen, beginnen, möglicherweise besser geeignet als Therapien, die mit wiederholten 10-mg-Dosen beginnen.

Referenz:

1. SIGN-Leitlinie 129.Antithrombotika: Indikationen und Management (zuletzt aktualisiert im Juni 2013). Verfügbar unter: http://www.sign.ac.uk/assets/sign129.pdf
2. Prescribers' Journal (1997), 37(3),173-9.
3. Wirral University Teaching Hospital NHS Trust. Orale Antikoagulantien (VKA und DOAC) Leitlinien für die Verschreibung, Überwachung und Behandlung (Zugriff am 23.4.19)
4. Br J Clin Pharmacol 1998 Aug;46(2):157-61
5. NHS Specialist Pharmacy Service (Oktober 2017). Vorschläge für die Arzneimittelüberwachung bei Erwachsenen in der Primärversorgung
6. Baglin TP et al. British Committee for Standards in Haematology - Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): third edition - 2005 update British Journal of Haematology 2006; 132 (3): 277-285.