Windpocken (Varizellen) oder Gürtelrose (Zoster) - Risikobewertung nach der Exposition: Braucht die Person eine PEP (Postexpositionsprophylaxe)?
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Virostatika werden jetzt zur Postexpositionsprophylaxe für alle Risikogruppen empfohlen, außer für empfängliche Neugeborene, die innerhalb einer Woche nach der Entbindung (entweder in utero oder nach der Entbindung) exponiert wurden. Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) wird für diejenigen empfohlen, bei denen orale Virostatika kontraindiziert sind (1,2)
Eine Postexpositionsprophylaxe wird für Personen empfohlen, die alle der folgenden 3 Kriterien erfüllen:
- signifikante Exposition gegenüber Windpocken (Varizellen) oder Gürtelrose (Zoster) während der Infektionsperiode
- erhöhtes Risiko für schwere Windpocken, z. B. immunsupprimierte Personen, Neugeborene und schwangere Frauen
- keine Antikörper gegen das Varizella-Zoster-Virus (VZV) - ein dringender VZV-Antikörpertest kann innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden
Definition einer signifikanten Exposition gegenüber dem Varizella-Zoster-Virus (VZV) - Windpocken oder Gürtelrose
- Drei Aspekte der VZV-Exposition während der infektiösen Periode sind relevant, wenn es um die Notwendigkeit einer Postexpositionsprophylaxe (PEP) für eine empfängliche Hochrisikoperson geht:
- Art der VZV-Infektion im Indexfall:
- Eine PEP sollte nur bei Personen durchgeführt werden, die mit Windpocken in Kontakt gekommen sind oder bei Personen, die mit:
- disseminierte Gürtelrose
- immunkompetenten Personen mit freiliegenden Gürtelrose-Läsionen (z. B. Gürtelrose am Auge)
- immunsupprimierte Personen mit örtlich begrenzter Gürtelrose an einer Körperstelle, bei der die Virusausscheidung größer sein kann
- das Risiko einer Ansteckung durch Kontakt mit einer immunkompetenten Person mit nicht exponierten Gürtelrose-Läsionen (z. B. thorako-lumbal) ist gering und stellt daher keine Indikation für eine PEP dar
- Zeitpunkt der Exposition
- PEP sollte Kontaktpersonen einer bestimmten Risikogruppe angeboten werden - alle immunsupprimierten Personen gemäß der Definition in Kapitel 6 (Immunisierung gegen Infektionskrankheiten - Grünbuch (5); Anhang 1) haben ein Risiko für schwere Windpocken und sollten nach einer signifikanten Exposition auf die Notwendigkeit einer Prophylaxe hin untersucht werden
- bei kontinuierlicher Exposition gegenüber einem Fall von Windpocken oder Gürtelrose (siehe Definitionen unter "Art der VZV-Infektion im Indexfall" oben), z. B. Haushaltsmitglieder, Kindergärtner oder Pflegepersonal
- wenn es mehr als eine Exposition gegenüber einem Fall von Windpocken oder Gürtelrose gegeben hat (z. B. Familienangehörige, die während des Infektionszeitraums mehr als einmal zu Besuch waren)
- bei einmaliger Exposition gegenüber einem Fall von Windpocken während des Infektionszeitraums von 24 Stunden vor Auftreten des Ausschlags bis 5 Tage nach Auftreten des Ausschlags bei immunkompetenten Personen und bis zum Abklingen aller Läsionen bei immunsupprimierten Personen
- bei einmaliger Exposition gegenüber einem Gürtelrosefall (siehe Definitionen unter "Art der VZV-Infektion im Indexfall" oben) während des infektiösen Zeitraums vom Auftreten des Ausschlags bis zur Verkrustung der Läsionen (bei immunkompetenten Personen in der Regel 5 Tage nach Auftreten des Ausschlags)
- Nähe und Dauer des Kontakts
- Zusätzlich zu den Haushaltskontakten ist bei folgenden Kontakten in den genannten Risikogruppen eine PEP erforderlich
- Personen, die sich über einen längeren Zeitraum (15 Minuten oder mehr) in demselben kleinen Raum aufhalten (z. B. in einem Haus oder Klassenzimmer oder in einer Krankenhausabteilung mit 2 bis 4 Betten)
- Kontakt von Angesicht zu Angesicht, z. B. während eines Gesprächs
- immunsupprimierte Kontakte auf großen offenen Stationen, wo gelegentlich über eine Übertragung durch die Luft aus der Ferne berichtet wurde, insbesondere auf pädiatrischen Stationen, wo der Grad des Kontakts schwer zu bestimmen sein kann
Zeitraum der Infektiosität von Windpocken oder Gürtelrose:
- In der Vergangenheit wurde der Zeitraum der Ansteckung mit Windpocken im Allgemeinen auf 48 Stunden vor bis 4 bis 7 Tage nach dem Auftreten des Ausschlags festgelegt. Eine neuere Untersuchung hat jedoch ergeben, dass die Übertragung selten vor dem Auftreten des Ausschlags erfolgt und bis zur Verkrustung aller Läsionen andauern kann (1)
- Bei immunkompetenten Personen sollte der infektiöse Zeitraum in der Regel von 24 Stunden vor Beginn des Ausschlags bis 5 Tage nach dem Ausschlag reichen. Bei immunsupprimierten Personen ist es schwieriger zu verallgemeinern, und daher sollte der infektiöse Zeitraum von 24 Stunden vor Beginn des Ausschlags bis zur Verkrustung aller Läsionen gerechnet werden.
- Die Gürtelrose-Infektion wird in erster Linie durch direkten Kontakt mit Bläschenflüssigkeit bei immunkompetenten Personen übertragen, kann aber auch über infizierte Atemwegssekrete von immunsupprimierten Patienten übertragen werden. Als infektiöse Zeitspanne für lokalisierte und disseminierte Gürtelrose gilt die Zeit vom Auftreten des Ausschlags bis zur Verkrustung aller Läsionen.
Bewertung der Empfänglichkeit
- Es ist unwahrscheinlich, dass die Verabreichung von Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) für Patienten, die bereits Varizellen-Antikörper (VZV-IgG) haben, einen zusätzlichen Nutzen bringt; daher wird VZIG für Personen mit ausreichenden VZV-IgG-Werten nicht empfohlen.
- die Beurteilung der Empfänglichkeit hängt von der Vorgeschichte der Infektion oder Impfung und dem zugrunde liegenden klinischen Zustand ab
- Bei immunkompetenten Personen, einschließlich schwangeren Frauen, ist eine Vorgeschichte mit Windpocken, Gürtelrose oder 2 Dosen Varizellen-Impfstoff ein ausreichender Nachweis der Immunität. Bei Personen, die keine solche Vorgeschichte haben, sollte ein dringender Antikörpertest anhand einer kürzlich entnommenen Blutprobe durchgeführt werden (bei Schwangeren können Blutproben bei der Anmeldung entnommen werden, sofern verfügbar).
- Eine PEP (Postexpositionsprophylaxe) (Virostatika oder VZIG, wenn Virostatika kontraindiziert sind) sollte angeboten werden, wenn der VZV-IgG-Wert <100 mIU/ml ist
- bei immunsupprimierten Patienten ist eine frühere Infektion oder Impfung kein verlässlicher Hinweis auf eine Immunität, und die VZV-Antikörperwerte sollten dringend überprüft werden
- Bei Personen mit VZV-Antikörperspiegeln von 150 mIU/ml oder mehr ist es unwahrscheinlich, dass sie von VZIG profitieren; daher sollte Personen mit VZV-IgG <150 mIU/ml in einem quantitativen Test oder negativ oder mehrdeutig in einem qualitativen Test eine PEP angeboten werden.
- Ein qualitativer oder quantitativer Antikörpertest ist bei allen immunsupprimierten Patienten erforderlich, bei denen VZIG in Betracht gezogen wird (z. B. bei Personen, bei denen Virostatika kontraindiziert sind).
Anmerkungen:
- orales Aciclovir oder Valaciclovir sind die erste Wahl für die Postexpositionsprophylaxe und sollten zwischen dem 7. und 14. Tag nach der Exposition verabreicht werden, können aber bei Bedarf auch bis zu 14 Tage nach der Exposition begonnen werden
- Der Tag der Exposition ist definiert als das Datum des Auftretens des Ausschlags, wenn es sich bei dem Index um einen Haushaltskontakt handelt, und das Datum des ersten oder einzigen Kontakts, wenn die Exposition mehrfach oder einmalig ist (2).
- bei Personen mit Nierenfunktionsstörungen oder intestinaler Malabsorption, z. B. bei entzündlichen Darmerkrankungen, kann VZIG (Varizella-Zoster-Immunglobulin) in Betracht gezogen werden
- In ähnlicher Weise kann VZIG auch bei schwangeren Frauen mit Hyperämie in Betracht gezogen werden.
- IVIG kann bei Patienten in Betracht gezogen werden, die für VZIG in Frage kommen, bei denen jedoch intramuskuläre Injektionen nicht geeignet sind.
Referenz: