Erste Antikoagulation

anfängliche und langfristige Antikoagulation (erste 3-6 Monate)

Auf die Anfangsphase der Behandlung, die verstärkte Antikoagulanzien umfasst, folgt bei den meisten Patienten eine Langzeitantikoagulation über 3-6 Monate (1)

• Ziel ist es, die Bildung von Thrombin und Fibringerinnseln rasch zu unterbinden
• Es stehen mehrere therapeutische Optionen zur Verfügung
  • Die konventionelle Behandlung umfasst parenterales Heparin als Überbrückung zu Vitamin-K-Antagonisten (VKAs)
    • LMWH wird in der Regel wegen der Nachteile von intravenösem unfraktioniertem Heparin bevorzugt
      • interindividuelle Dosisanforderungen, die eine enge therapeutische Laborüberwachung erforderlich machen
      • 8-10-fach höheres Risiko für Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) als bei LMWH
        
        
    • UFH kann vorzuziehen sein bei
      • Patienten mit hohem Blutungsrisiko
      • speziellen Patientengruppen, z. B.
        • krankhaft übergewichtige (BMI >= 40 kg/M2) und untergewichtige Patienten (Gewicht < 50 kg)
        • Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung oder instabiler Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance <30 mL/min)
          
          
    • fondaparinux kann auch als parenterales Mittel bei hospitalisierten Patienten eingesetzt werden, bei denen eine Umstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) vorgesehen ist
      
      
    • Die Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) kann beginnen, sobald therapeutische Spiegel von UFH/LMWH erreicht sind
      • die parenterale Therapie mit UFH oder LMWH sollte für mindestens 5 Tage der Überlappung und bis zum Erreichen eines INR von 2 oder mehr für 24 Stunden fortgesetzt werden
        
        
  • Direkte orale Antikoagulanzien (DOACs)/ neuartige Antikoagulanzien ohne Vitamin-K-Antagonisten (NOACs)
    • haben sich in letzter Zeit als Behandlungsoption für TVT etabliert
      • Bei der Behandlung mit Dabigatran und Edoxaban muss vor Beginn der Behandlung mit diesen Wirkstoffen eine 7- bis 9-tägige Behandlung mit einem parenteralen Mittel erfolgen.
      • Apixaban und Rivaroxaban können als Einzelmedikamente eingesetzt werden (ohne initiale parenterale Therapie)
    • ist die bevorzugte Antikoagulanzien-Therapie der ersten Wahl bei Nicht-Krebspatienten mit proximaler TVT
    • Nachteile sind
      • längere Eliminationshalbwertszeit (7-15 Stunden) als UFH oder LMWH
      • kann bei Patienten mit suboptimaler Nieren- (geschätzte Kreatinin-Clearance <30 ml/min) oder Leberfunktion akkumulieren
        
        
• thrombolytische Therapie
  • kann bei Patienten mit akuter ausgedehnter Thrombose der unteren Extremitäten oder bei Patienten mit proximaler Thrombose, die auf eine erste Antikoagulation nicht anspricht, eingesetzt werden
    
    
• Vena-Cava-Filter
  • wird eingesetzt, wenn eine Antikoagulation bei Patienten mit neu diagnostizierter proximaler TVT absolut kontraindiziert ist
    • der wiederherstellbare Filter sollte rasch entfernt werden, sobald die Kontraindikationen beseitigt sind und mit der Antikoagulation begonnen werden kann (2,3)
      
      

NICE empfiehlt (4):

• Messung des Ausgangsblutbildes, der Nieren- und Leberfunktion, PT und APTT, aber Beginn der Antikoagulation, bevor die Ergebnisse vorliegen. Überprüfen Sie die Ergebnisse innerhalb von 24 Stunden und handeln Sie ggf. entsprechend.
• Antikoagulation für mindestens 3 Monate anbieten. Kontraindikationen, Komorbiditäten und die Präferenzen der Person berücksichtigen
• nach 3 Monaten (3 bis 6 Monate bei aktiver Krebserkrankung) die Vorteile und Risiken der Fortführung, des Absetzens oder des Wechsels des Antikoagulans mit dem Patienten besprechen. Siehe Langzeitantikoagulation zur Sekundärprävention (verlinkter Artikel)

Überlegungen zur Gerinnungshemmung unter Berücksichtigung folgender Punkte:

• Keine Niereninsuffizienz, aktiver Krebs, Antiphospholipid-Syndrom oder hämodynamische Instabilität
  • Apixaban oder Rivaroxaban anbieten
  • Wenn keines von beiden geeignet ist, bieten Sie eines der folgenden Medikamente an:
    • LMWH für mindestens 5 Tage, gefolgt von Dabigatran oder Edoxaban
    • LMWH und ein VKA für mindestens 5 Tage oder bis zu einem INR-Wert von mindestens 2,0 bei zwei aufeinanderfolgenden Messungen, dann ein VKA allein
      
      
• Niereninsuffizienz (CrCl geschätzt nach der Cockcroft-Gault-Formel; siehe BNF)
  
  • CrCl 15 bis 50 ml/min, eine der folgenden Behandlungen anbieten:
    • Apixaban
    • Rivaroxaban
    • LMWH für mindestens 5 Tage, dann
      • Edoxaban oder
      • Dabigatran, wenn CrCl >= 30 ml/min
    • LMWH oder UFH und ein VKA für mindestens 5 Tage oder bis der INR-Wert bei zwei aufeinander folgenden Messungen mindestens 2,0 beträgt, dann ein VKA allein
      
      
  • CrCl < 15 ml/min, eine der folgenden Möglichkeiten anbieten:
    • LMWH
    • UFH
    • LMWH oder UFH und ein VKA für mindestens 5 Tage oder bis ein INR-Wert von mindestens 2,0 bei 2 aufeinanderfolgenden Messungen erreicht ist, dann ein VKA allein
  • Vorsichtshinweise und Anforderungen für Dosisanpassungen und Überwachung in den Fachinformationen beachten. Lokale Protokolle oder Ratschläge von Spezialisten oder MDT befolgen
• Aktive Krebserkrankung (unter antimitotischer Behandlung, in den letzten 6 Monaten diagnostiziert, rezidivierend, metastasierend oder inoperabel)
  
  • Ein DOAC in Betracht ziehen
  • Wenn ein DOAC nicht geeignet ist, ziehen Sie eines der folgenden Medikamente in Betracht:
    • LMWH
    • LMWH und ein VKA für mindestens 5 Tage oder bis ein INR-Wert von mindestens 2,0 bei zwei aufeinander folgenden Messungen erreicht ist, dann ein VKA allein
  • Angebot einer Antikoagulation für 3 bis 6 Monate. Berücksichtigen Sie die Tumorstelle, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, einschließlich Krebsmedikamenten, und das Blutungsrisiko.
• Antiphospholipid-Syndrom (dreifach positiv, gesicherte Diagnose)
  • LMWH und ein VKA für mindestens 5 Tage oder bis ein INR-Wert von mindestens 2,0 bei 2 aufeinanderfolgenden Messungen erreicht ist, dann ein VKA allein

Referenz:

• (1) Wang K-L, Chu P-H, Lee C-H, et al. Management of Venous Thromboembolisms: Teil I. Der Konsens für tiefe Venenthrombosen. Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(1):1-22
• (2) Mazzolai L et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2017 Feb 17.
• (3) Streiff MB et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67.
• (4) National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2020. Venöse thromboembolische Erkrankungen: Diagnose, Management und Thrombophilie-Tests