Doppler (bei peripheren Gefäßerkrankungen)

Der Knöchel-Brachialdruck-Index ist eine relativ einfache Methode zur Quantifizierung des Schweregrads eines arteriellen Verschlusses im Bein.

Eine Blutdruckmanschette wird um den unteren Wadenmuskel oberhalb des Sprunggelenks aufgeblasen, und eine Doppler-Ultraschallsonde wird über die Arteria dorsalis pedis und die Arteria tibialis posterior gelegt

• Der höhere der beiden Drücke in den DP- oder PT-Arterien (oder der Peronealarterie, wenn von diesen beiden Gefäßen kein hörbares Signal ausgeht) wird üblicherweise als Zähler des ABPI und der höhere der beiden Brachialdrücke als Nenner verwendet (2)
• Liegt keine signifikante Stenose oder Okklusion in diesen Gefäßen vor, liegen die beiden Werte in der Regel innerhalb von 10 mmHg, selbst bei Vorliegen einer proximaleren Erkrankung.

Der maximale Manschettendruck, bei dem der Puls mit der Sonde gerade noch hörbar ist, wird aufgezeichnet und mit dem an der Arteria brachialis gemessenen systolischen Spitzenblutdruck in Beziehung gesetzt.

Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) liegt vor, wenn der ABPI weniger als 0,95 beträgt. Viele Patienten mit reduziertem ABPI sind symptomfrei; die folgende Tabelle gibt jedoch einen Eindruck von den Symptomen, die mit verschiedenen Schweregraden der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit einhergehen:

Der gemessene Manschettendruck kann bei Patienten mit verkalkten Arterien fälschlicherweise erhöht sein (insbesondere bei Diabetikern und Nierenpatienten). Ein ABPI von >1,3 wurde als starker Indikator für Verkalkung vorgeschlagen (4)

• lokale Leitlinien empfehlen eine Überweisung zur weiteren Untersuchung, wenn der ABPI > 1,2 ist (5)

Okklusionsdrücke auf anderen Ebenen des Beins können auf ähnliche Weise gemessen und ausgedrückt werden.

Anmerkungen:

• zur Berechnung des ABPI (2):
  • Gelegentlich werden die brachialen Blutdrücke gemittelt und/oder der brachiale Druck wird nur in einem Arm gemessen, in der Regel dem rechten. Es ist jedoch zu beachten, dass ein Druckunterschied zwischen der rechten und der linken Brachialarterie von mindestens 20 mmHg bei 3,5 % der gesunden Bevölkerung und bei mehr als 20 % der Patienten mit pAVK besteht, weshalb der Druck in beiden Armen gemessen werden sollte (da der höhere der beiden Drücke den zentralen Aortendruck am besten widerspiegelt).
  • Bei Patienten mit pAVK ist es möglich, dass eine beidseitige Verschlusskrankheit der Arteria subclavia-axillaris vorliegt; in diesem Fall sind beide Brachialdrücke künstlich niedrig und der ABPI künstlich erhöht
  • wenn einzelne Wadengefäße stark erkrankt oder verschlossen sind, während ein einzelnes Schienbeingefäß relativ gut erhalten ist, würde der ABPI nicht die Tatsache anzeigen, dass ein Teil der Wade möglicherweise deutlich unterperfundiert und daher anfälliger für Druckschäden ist
    • ein Unterschied von >10 mmHg zwischen den systolischen Druckmessungen an verschiedenen Fußgefäßen sollte den Arzt auf diese Möglichkeit aufmerksam machen
  • verkalkte und inkompressible Cruralgefäße können zu einem fälschlich erhöhten ABPI führen (da die Arterienwand steifer wird und der Kompression widersteht, was zu einem falsch hohen systolischen Druck im Knöchel führt)
    • bei Diabetikern wurde ein ABPI > 1,30 als starker Indikator für Verkalkung vorgeschlagen (4)
    • Messung des Drucks der Großzehenarterie zur Berechnung des Zehen-Brachial-Index (TBI) wird bei Diabetikern wegen der erhöhten Prävalenz von Verkalkungen in den Cruralgefäßen allgemein befürwortet
      
      
• mehrere große Längsschnittstudien belegen, dass ein niedriger ABPI, der in der Regel <0,8 oder <0,9 beträgt, mit einem deutlichen Anstieg kardiovaskulärer Ereignisse, wiederkehrender Ereignisse und der Sterblichkeit einhergeht, unabhängig davon, ob Symptome der unteren Gliedmaßen vorhanden sind oder nicht (2)
  
  
• Die Edinburgh Artery Study hat gezeigt, dass selbst ein nahezu normaler ABPI (0,91-1,0) mit einer geringeren 5-Jahres-Überlebensrate verbunden ist (3)
  • eine weitere Studie zeigte, dass das Sterberisiko im Vergleich zu einem ABPI >oder=1,1 in den niedrigeren ABPI-Kategorien linear anstieg: ABPI 0,7-0,89, Hazard Ratio (HR) 1,7 (1,2-2,4, P<0,001); ABPI<0,5, HR 3,6 (2,4-5,4, P<0,001) (6)
  • die Messung des ABI kann die Genauigkeit der kardiovaskulären Risikovorhersage über den Framingham Risk Score hinaus verbessern (7)
    
    
• bei Patienten mit chronischen venösen Ulzerationen wird derzeit empfohlen, dass der ABPI >0,8 sein sollte, wenn ein Kompressionsverband in der Gemeinschaft sicher angelegt werden soll (2)
  
  
• die Diagnose einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit bei Diabetikern nicht allein aufgrund eines normalen oder erhöhten Knöchel-Brachialdruck-Index auszuschließen (8)

Referenz:

1. Yao ST. (1970). Die Beziehung zwischen dem Knöchel-Brachialdruck-Index und den Symptomen. BJS, 57:761.
2. Europäische Zeitschrift für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie 2005; 29(5): Seiten 443-451.
3. Smith FB et al. Veränderungen des Knöchel-Brachial-Index bei symptomatischen und asymptomatischen Personen in der Allgemeinbevölkerung. J Vasc Surg 2003 38: 1323?1330.
4. Orchard TJ et al. Assessment of peripheral vascular disease in diabetes. Bericht und Empfehlungen eines internationalen Workshops, gesponsert von der American Heart Association und der American Diabetes Association. Diabetes Care 1993; 16: 1199?1209.
5. South Warwickshire PCT (2005). Algorithmus für die Behandlung von Beingeschwüren.
6. Diehm et al. Assoziation eines niedrigen Knöchel-Brachial-Index mit hoher Sterblichkeit in der Primärversorgung.Eur Heart J. 2006 Jul;27(14):1743-9.
7. Knöchel-Brachial-Index-Zusammenarbeit. Der Knöchel-Brachial-Index in Kombination mit dem Framingham-Risiko-Score zur Vorhersage kardiovaskulärer Ereignisse und der Sterblichkeit: eine Meta-Analyse. JAMA. 2008 Jul 9;300(2):197-208.
8. NICE (März 2018). Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Diagnose und Management.