Behandlung der pulmonalen Hypertonie

• Diuretika sind erforderlich, um Ödeme aufgrund einer Rechtsherzinsuffizienz zu kontrollieren, und Heimsauerstoff, um eine Hypoxie zu korrigieren.
  
• Eine Antikoagulation wird bei pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH) empfohlen und ist bei Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH) unerlässlich.
  • Die primäre (idiopathische) pulmonale Hypertonie wird mit Antikoagulanzien behandelt (da es praktisch unmöglich ist, persistierende Mikroembolien als Ursache auszuschließen).
    
• Kalziumkanalblocker sind bei einer kleinen Untergruppe von Patienten mit idiopathischer Hypertonie indiziert, die bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung eine vasoreaktive Reaktion zeigen.
  
• Bei Patienten mit pulmonaler arterieller Hypertonie der Gruppe 1 (idiopathische PAH, PAH in Verbindung mit Bindegewebserkrankungen - vor allem bei Sklerodermie) (1).
  • Bestimmte Medikamente haben sich in randomisierten kontrollierten Studien als vorteilhaft erwiesen, da sie die Symptome verbessern, das Fortschreiten der Krankheit verzögern und das Überleben verbessern.
  • Es gibt drei Hauptgruppen von Medikamenten: Prostanoide, die intravenös, per Vernebler oder subkutan verabreicht werden (z. B. Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil), Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Bosentan, Ambrisentan) und Phosphodiesterase-Hemmer (z. B. Sildenafil, Tadalafil).
    • Diese Medikamente werden nur über die dafür vorgesehenen Zentren verschrieben.
    • Zu den Nebenwirkungen gehören Hitzewallungen, Kopfschmerzen, Magen-Darm-Störungen und Blutdruckabfall.
    • Endothelin-Rezeptor-Antagonisten erfordern eine monatliche Überwachung der Leberfunktion.

CTEPH

• Die Behandlung der Wahl für Patienten mit CTEPH ist die pulmonale Endarterektomie (PEA).
• Außerdem wird eine lebenslange Antikoagulation empfohlen; eine Thrombozytenaggregationshemmung ist keine Alternative.
• Die Mehrzahl der Patienten kann durch eine Normalisierung des Lungendrucks nach der Operation geheilt werden, wobei sich die Symptome und die Prognose verbessern und die 5-Jahres-Überlebensrate bei über 90 % liegt.
• Patienten, die für eine pulmonale Endarteriektomie nicht geeignet sind, und Patienten, die nach einer pulmonalen Endarteriektomie noch eine Rest-PH haben, können für eine Behandlung mit den oben beschriebenen Medikamenten in Betracht gezogen werden.

Endothelin-Rezeptor-Antagonisten

• Eine systematische Überprüfung ergab (1)
  • Endothelin-Rezeptor-Antagonisten erhöhen wahrscheinlich die körperliche Leistungsfähigkeit, verbessern die Funktionsklasse der Weltgesundheitsorganisation (ein Maß für den Schweregrad der Lungenerkrankung)
    Funktionsklasse (ein Maß für die Schwere der Symptome der pulmonalen Hypertonie) und können die Sterblichkeitsrate und die Symptome bei PAH-Patienten verbessern;
    Sie können jedoch auch das Risiko von Leberschäden erhöhen, auch wenn dies selten vorkam.

Bei ausgewählten Patienten, die trotz optimaler medizinischer Therapie Symptome der Klasse 4 aufweisen, kann eine bilaterale Lungen- oder Herz-Lungen-Transplantation in Betracht gezogen werden. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach einer Transplantation liegt bei etwa 50-60 %.

Anmerkungen:

• Eine Meta-Analyse ergab Hinweise auf eine Verbesserung der Überlebensrate bei Patienten, die mit den für die pulmonale arterielle Hypertonie zugelassenen zielgerichteten Therapien behandelt wurden (2).
  • Hinsichtlich der Wirkung der verschiedenen Medikamentenklassen (Prostanoide, Thromboxan-Synthase-Hemmer, Endothelin-Rezeptor-Antagonisten und Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer) ergab sich in den Untergruppenanalysen keine statistisch signifikante Heterogenität zwischen den Gruppen in Bezug auf die Gesamtmortalität oder zwischen den Untergruppen, die die einzelnen Behandlungen testen.
    
• Die klinische Klassifizierung der pulmonalen Hypertonie ist hilfreich für das Verständnis der unterschiedlichen Ätiologie und die Festlegung der Behandlung (3):
  • Gruppe 1 Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH)
    • idiopathische PAH
    • PAH in Verbindung mit Bindegewebserkrankungen: vor allem bei Sklerodermie
  • Gruppe 2 Linksherzerkrankung
    • PH in Verbindung mit einer Linksherzfunktionsstörung, systolisch, diastolisch oder Klappenerkrankung
  • Gruppe 3 Lungenerkrankung
    • PH bei Patienten mit COPD oder interstitieller Lungenerkrankung
  • Gruppe 4 Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie
  • Gruppe 5 Unklare und multifaktorielle Mechanismen
    • Seltene Krankheiten.
      
• Klassifizierung der Weltgesundheitsorganisation funktioneller Status bei primärer pulmonaler Hypertonie:
  • Klasse I - keine Einschränkung der körperlichen Aktivität funktionell
  • Klasse II - leichte Einschränkung funktionell Klasse
  • III - ausgeprägte Funktionseinschränkung
  • Klasse IV - Unfähigkeit, eine körperliche Tätigkeit ohne Symptome auszuüben.

Referenzen:

• (1) Liu C, Chen J, Gao Y, Deng B, Liu K. Endothelin-Rezeptor-Antagonisten für pulmonale arterielle Hypertonie. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 26;3(3):CD004434. doi: 10.1002/14651858.CD004434.pub6. (Zugriff am 15 Aug 2022).
• (2) Galie N et al. Eine Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien zur pulmonalen arteriellen Hypertonie Eur Heart J. 2009 Feb;30(4):394-403.
• (3) Britische Herzstiftung (Juni 2022). Lungs under pressure: Impact of BHF support for pulmonary hypertension research. Verfügbar unter https://www.bhf.org.uk/what-we-do/our-research/impact-of-pulmonary-hypertension. (Zugriff am 15. August 2022).