Verlauf und Behandlung von Ischias

Im Allgemeinen ist der klinische Verlauf einer akuten Ischialgie günstig, und die meisten Schmerzen sowie die damit verbundenen Einschränkungen klingen innerhalb von zwei Wochen ab (1)

• Etwa 50 % der Patienten mit akuter Ischialgie, die in randomisierten Studien zu nicht-chirurgischen Interventionen in Placebo-Gruppen eingeteilt wurden, berichteten von einer Besserung innerhalb von 10 Tagen, und etwa 75 % berichteten von einer Besserung nach vier Wochen
• Bei den meisten Patienten ist die Prognose daher gut, doch gleichzeitig leidet ein erheblicher Anteil (bis zu 30 %) noch ein Jahr oder länger unter Schmerzen

Den Patienten sollte versichert werden, dass die Symptome selbstlimitierend sind und in der Regel ohne spezifische Maßnahmen abklingen. Den Patienten sollte geraten werden, aktiv zu bleiben und ihre normalen Alltagsaktivitäten fortzusetzen (1).

Die anfängliche Behandlung kann daher konservativ erfolgen, und umfangreiche Untersuchungen sind zunächst nicht erforderlich. Das primäre Ziel der konservativen Behandlung ist die Schmerzlinderung, entweder durch Analgetika oder durch Entlastung der Nervenwurzel. Es besteht Einigkeit darüber, dass die anfängliche Behandlung etwa 6–8 Wochen lang konservativ erfolgen sollte (1). Die Eckpfeiler der konservativen Behandlung sind (1):

• Erläuterung der Ursache der Symptome und Beruhigung der Patienten, dass die Symptome in der Regel mit der Zeit auch ohne spezifische Maßnahmen abklingen
• die Empfehlung, aktiv zu bleiben und die alltäglichen Aktivitäten fortzusetzen; einige Stunden Bettruhe können zwar eine gewisse Linderung der Symptome bewirken, führen jedoch nicht zu einer schnelleren Genesung
• bei Bedarf Medikamente nach vier Stufen verschreiben: (1) Paracetamol; (2) nichtsteroidale Antirheumatika; (3) Tramadol, Paracetamol oder ein nichtsteroidales Antirheumatikum in Kombination mit Codein; und (4) Morphin
• Bei einem Cauda-equina-Syndrom oder einer akuten schweren oder fortschreitenden Parese (innerhalb weniger Tage) unverzüglich an einen Neurochirurgen überweisen
• bei therapieresistenten radikulären Schmerzen (die nicht auf Morphin ansprechen) oder wenn die Schmerzen nach 6–8 Wochen konservativer Behandlung nicht nachlassen, an einen Neurologen, Neurochirurgen oder Orthopäden überweisen, um eine Operation in Betracht zu ziehen

Epidurale Steroidinjektionen können bei Patienten in der akuten Phase der Erkrankung in Betracht gezogen werden (2).

Systematische Übersichtsarbeiten haben jedoch verschiedene Behandlungsoptionen untersucht (1):

• Abwägung zwischen Nutzen und Schaden – Bettruhe
• wahrscheinlich vorteilhaft – aktiv bleiben, im Gegensatz zur Bettruhe
• unbekannte Wirksamkeit – Analgetika oder nichtsteroidale Antirheumatika, Akupunktur, epidurale Steroidinjektionen, Wirbelsäulenmanipulation, Traktionsbehandlung, Physiotherapie, Verhaltenstherapie, multidisziplinäre Behandlung

Die folgenden Patienten sollten zur Abklärung einer möglichen Operation an einen Facharzt überwiesen werden

• Patienten, die nicht auf Morphin ansprechen
• wenn sich die Schmerzen nach 6–8 Wochen konservativer Therapie nicht bessern (1)

Gemäß den niederländischen Leitlinien sollte Patienten, bei denen nach 6 Wochen konservativer Behandlung keine Besserung eintritt, eine Operation angeboten werden (3). Chirurgische Eingriffe zur Entlastung der Nervenwurzeln:

• Laminektomie
• Diskektomie
• Chemonukleolyse
• perkutane Verfahren

NICE stellt fest (5):

• Bei Patienten mit Ischialgie sollte eine Wirbelsäulendekompression in Betracht gezogen werden, wenn nicht-chirurgische Behandlungen keine Besserung der Schmerzen oder der Funktion bewirkt haben und die radiologischen Befunde mit den Ischialgie-Symptomen übereinstimmen

Anmerkungen:

• eFrühzeitige Operation versus langanhaltende konservative Behandlung bei Patienten mit Ischialgie aufgrund eines lumbalen Bandscheibenvorfalls
  • Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) verglich eine frühzeitige Operation mit einer langanhaltenden konservativen Behandlung bei Patienten mit Ischialgie infolge eines Bandscheibenvorfalls im Lendenwirbelbereich (2)
    • Eine frühzeitige Operation führte zu einer schnelleren Schmerzlinderung und einer schnelleren subjektiv empfundenen Genesung
    • die 1-Jahres-Ergebnisse der Operationsgruppe waren jedoch vergleichbar mit denen von Patienten, die zunächst konservativ behandelt wurden und erst operiert wurden, wenn sich die Symptome nicht besserten
  • Kurzfristig reduzierte die frühzeitige Operation die Funktionsbeeinträchtigung sowie die Bein- und Rückenschmerzen stärker als die konservative Behandlung (3)
    
    
• NICE hat Leitlinien zur medikamentösen Behandlung von Ischialgie herausgegeben (5). Die Empfehlungen von NICE lassen sich wie folgt zusammenfassen:
  • Gabapentinoide, andere Antiepileptika, orale Kortikosteroide oder Benzodiazepine sollten zur Behandlung von Ischialgie nicht verschrieben werden, da es insgesamt keine Belege für einen Nutzen gibt und Hinweise auf Schäden vorliegen
  • Opioide sollten zur Behandlung von chronischer Ischialgie nicht verschrieben werden
  • Wenn eine Person bereits Opioide, Gabapentinoide oder Benzodiazepine gegen Ischias einnimmt, sollten die Risiken einer Fortsetzung der Einnahme dieser Medikamente erläutert werden
    • Im Rahmen der gemeinsamen Entscheidungsfindung darüber, ob Opioide, Gabapentinoide oder Benzodiazepine bei Ischias abgesetzt werden sollen, sollten die mit dem Entzug verbundenen Probleme mit der betroffenen Person besprochen werden
  • Seien Sie sich des Risikos von Schäden und der begrenzten Evidenz für einen Nutzen durch den Einsatz nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) bei Ischialgie bewusst
    • Bei der Verschreibung von NSAIDs bei Ischias:
      • Berücksichtigen Sie mögliche Unterschiede hinsichtlich der gastrointestinalen, hepatischen und kardiorenalen Toxizität sowie die Risikofaktoren der betroffenen Person, einschließlich des Alters
      • überlegen Sie sich eine angemessene klinische Beurteilung, die fortlaufende Überwachung der Risikofaktoren und den Einsatz einer magenschützenden Behandlung
      • verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosis über den kürzestmöglichen Zeitraum

NICE-Leitlinien zur Behandlung chronischer Schmerzen (Schmerzen, die länger als 3 Monate andauern) finden Sie unter dem verlinkten Eintrag.

Referenz:

1. Koes BW et al. Diagnose und Behandlung von Ischialgie. BMJ. 23. Juni 2007;334(7607):1313-7.
2. Stafford MA et al. Ischias: Ein Überblick über Anamnese, Epidemiologie, Pathogenese und die Rolle der epiduralen Steroidinjektion bei der Behandlung. British Journal of Anaesthesia 2007; 99(4):461–473
3. Peul WC et al. Chirurgie versus langfristige konservative Behandlung bei Ischialgie. N Engl J Med 31. Mai 2007; 356:2245–56.
4. Peul WC et al. Langfristige konservative Behandlung versus frühzeitiger chirurgischer Eingriff bei Patienten mit Ischialgie aufgrund eines lumbalen Bandscheibenvorfalls: Kosten-Nutzen-Analyse im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie. BMJ. 14. Juni 2008; 336(7657):1351–4.
5. NICE (August 2026). Kreuzschmerzen und Ischias bei Personen über 16 Jahren: Beurteilung und Behandlung