Überweisungskriterien von der Primärversorgung - Nierenerkrankung

NICE schlägt folgende Überweisungskriterien für Patienten mit CKD vor (1):

• Menschen mit CKD, die zu den folgenden Gruppen gehören, sollten normalerweise zur fachärztlichen Untersuchung überwiesen werden:
  
  
  • ein 5-Jahres-Risiko, eine Nierenersatztherapie zu benötigen, von mehr als 5 % (gemessen anhand der viervariablen Nierenversagens-Risikogleichung)
    • NICE hat vorgeschlagen, dass die Überweisung auf der Grundlage der viervariablen Nierenversagens-Risikogleichung anstelle der eGFR-Schwelle für die Überweisung erfolgt
      • a Das 5-Jahres-Risiko einer Person, eine Nierenersatztherapie zu benötigen (definiert als Notwendigkeit einer Dialyse oder Transplantation), wird wie in der Major 2019
        • Die Gleichung und ihre Koeffizienten sind in einer britischen Population validiert, und es ist wichtig, diese Version zu verwenden und nicht eine in einem anderen Land validierte Version
          
  • eine ACR von 70 mg/mmol oder mehr, es sei denn, es ist bekannt, dass sie durch Diabetes verursacht wird und bereits angemessen behandelt wird
  • ein ACR-Wert von mehr als 30 mg/mmol (ACR-Kategorie A3) zusammen mit einer Hämaturie
  • eine anhaltende Abnahme der eGFR von 25 % oder mehr und eine Änderung der eGFR-Kategorie innerhalb von 12 Monaten
  • eine anhaltende Abnahme der eGFR um 15 ml/min/1,73 m2 oder mehr pro Jahr
  • Bluthochdruck, der trotz der Einnahme von mindestens 4 blutdrucksenkenden Arzneimitteln in therapeutischer Dosierung schlecht kontrolliert bleibt (über dem individuellen Zielwert der Person)
  • bekannte oder vermutete seltene oder genetische Ursachen für CKD
  • Verdacht auf Nierenarterienverengung
    
    
• Überweisen Sie Kinder und Jugendliche mit CKD zur fachärztlichen Untersuchung, wenn sie einen der folgenden Punkte aufweisen:
  • ein ACR-Wert von 3 mg/mmol oder mehr, bestätigt durch eine wiederholte Urinprobe am frühen Morgen
  • Hämaturie
  • eine Verschlechterung der eGFR
  • Bluthochdruck
  • bekannte oder vermutete seltene oder genetische Ursachen für CKD
  • Verdacht auf Nierenarterienverengung
  • Obstruktion des Nierenabflusses
    
    
• Menschen mit CKD und Nierenabflussbehinderung sollten normalerweise an urologische Dienste überwiesen werden, es sei denn, es ist ein dringender medizinischer Eingriff erforderlich - zum Beispiel zur Behandlung von Hyperkaliämie, schwerer Urämie, Azidose oder Flüssigkeitsüberladung.

Ausführlichere Leitlinien zur Überweisung an die Nephrologie wurden bereits unter (2) veröffentlicht:

• Sofortige Überprüfung
  • bei Verdacht auf akutes Nierenversagen (ARF)
  • bei ARF, das einer CKD überlagert ist
  • bei neu festgestelltem ERF (GFR < 15 mL/min/1,73 m2)
  • Hypertonie in der akzelerierten oder malignen Phase mit Verdacht auf eine zugrunde liegende Nierenerkrankung (oder wenn vor Ort kein spezialisierter Hypertonie-Dienst verfügbar ist)
  • Hyperkaliämie, Serumkalium >= 6,5 mmol/L (3)
• Dringende ambulante Untersuchung
  • Nephrotisches Syndrom
  • bei neu festgestellter CKD im Stadium 4 (es sei denn, es ist bekannt, dass sie stabil ist) oder stabilem CKD im Stadium 5
  • Multisystemerkrankung (z. B. SLE, systemische Vaskulitis) mit Anzeichen einer Nierenerkrankung
  • Hyperkaliämie, Serumkalium 6,0-7,0 mmol/L (nach Ausschluss von artefaktischen und behandelbaren Ursachen)
• Ambulante Routineuntersuchung
  • refraktäre Hypertonie (definiert als anhaltender Blutdruck >150/90 mm Hg trotz Kombinationstherapie mit 3 Medikamenten aus komplementären Klassen)
  • akute Verschlechterung der Nierenfunktion (definiert als Abfall der GFR um >20% oder Anstieg der Serumkreatininkonzentration um >30% gegenüber dem Ausgangswert) in Verbindung mit der Einnahme von ACEIs oder ARBs
  • Proteinurie (Protein im Urin >100 mg/mmol) ohne nephrotisches Syndrom
  • Proteinurie mit Hämaturie
  • Diabetes mit zunehmender Proteinurie, aber ohne diabetische Retinopathie
  • CKD im Stadium 3 mit Hämaturie
  • urologisch ungeklärte makroskopische Hämaturie (mit oder ohne Proteinurie)
  • wiederkehrende ungeklärte Lungenödeme mit klinischem Verdacht auf atherosklerotische Nierenarterienstenose (ARAS)
  • Abnehmende GFR (>15% Abnahme über 12 Monate) mit klinischem Verdacht auf ARAS
  • PTH >70 ng/L (7,7 pmol/L) nach Ausschluss oder Behandlung eines Vitamin-D-Mangels
  • stabile CKD im Stadium 4 bei Überweisung
• Bedingungen, die für eine hausärztliche Versorgung +/- "virtuelle" nephrologische Unterstützung/Beratung geeignet sind
  • isolierte mikroskopische Hämaturie (ggf. nach negativer urologischer Untersuchung)
  • isolierte Proteinurie mit Urinprotein:Kreatinin-Verhältnis < 100 mg/mmol
  • bekannte oder vermutete polyzystische Nierenerkrankung mit GFR > 60 ml/min/1,73 m2
  • bekannte Refluxnephropathie im Stadium 1-3 ohne die oben genannten Punkte
  • alle anderen CKD im Stadium 1-2
  • stabile CKD im Stadium 3 oder 4 ohne weitere Indikation zur Überweisung

Anmerkungen (3):

• Der Schwellenwert für eine Notfallbehandlung variiert, aber die meisten Leitlinien empfehlen, dass eine Notfallbehandlung erfolgen sollte, wenn der Serum-K+-Wert >= 6,5 mmol/L mit oder ohne EKG-Veränderungen ist

Referenz:

1. NICE. Chronische Nierenerkrankung: Beurteilung und Behandlung. NICE-Leitlinie NG203. Veröffentlicht im August 2021, zuletzt überarbeitet im September 2024.
2. UK eCKD-Leitfaden. Februar 2024. UK CKD-Leitlinien.
3. Alfonzo A et al. UK Kidney Association. Leitlinien für die klinische Praxis. Behandlung der akuten Hyperkaliämie bei Erwachsenen. Oktober 2023.