NICE - Dekompressive Hemikraniektomie bei ischämischem Schlaganfall

Dekompressive Hemikraniektomie bei ischämischem Schlaganfall

• Der ischämische Schlaganfall ist weltweit eine der Hauptursachen für Tod und Behinderung.
  • bei Patienten mit einem großen raumfordernden Infarkt stellt das nachfolgende Ödem, das durch eine transtentorielle Herniation kompliziert wird, eine tödliche Gefahr dar
    • Dies gilt insbesondere für Patienten mit bösartigem Infarkt der mittleren Hirnarterie; die durch den Gefäßverschluss bedingte Hirnschwellung ist mit einer hohen Sterblichkeit verbunden
      • bei Patienten mit einem großen Hemisphäreninfarkt kann es zu einem Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP) kommen, der zu einer Hirnhernie und einer anschließenden mechanischen und ischämischen Schädigung gesunder Hirnareale führt (1)
      • bei 1-10% aller Patienten mit akutem Mittelhirnarterienverschluss kann der nachfolgende ischämische Schlaganfall klassifiziert werden als "bösartig", definiert durch ischämisches Hirngewebe, das groß genug ist, um einen erheblichen Anstieg des ICP und eine mögliche Hirnhernie zu verursachen (2)
    • Dekompressive Kraniektomie in diesem Szenario
      • ein erheblicher Teil des Schädels wird chirurgisch entfernt, so dass sich das ischämische Gewebe durch den chirurgischen Defekt und nicht in die nicht betroffenen Hirnregionen verlagern kann, wodurch Sekundärschäden aufgrund eines erhöhten intrakraniellen Drucks vermieden werden
      • Studien haben gezeigt, dass die dekompressive Kraniektomie die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit bösartigem Hirnarterieninfarkt verringert (3)
        • Dies geschieht jedoch um den Preis eines höheren Anteils von Patienten, die mit schweren Behinderungen überleben.

NICE empfiehlt, dass eine dekompressive Hemikraniektomie (die innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome durchgeführt werden sollte) bei Patienten mit akutem Schlaganfall in Betracht gezogen werden sollte, die alle folgenden Kriterien erfüllen:

• klinische Defizite, die auf einen Infarkt im Bereich der mittleren Hirnarterie hindeuten, mit einem NIHSS-Score von über 15
• Beeinträchtigung des Bewusstseins mit einer Punktzahl von 1 oder mehr bei Punkt 1a des NIHSS
• Anzeichen eines Infarkts von mindestens 50 % des Gebiets der mittleren Hirnarterie im CT:
  • mit oder ohne zusätzlichen Infarkt im Gebiet der vorderen oder hinteren Hirnarterie
  • auf der gleichen Seite oder mit einem Infarktvolumen von mehr als 145 cm3, wie in der diffusionsgewichteten MRT-Untersuchung gezeigt

NICE hat Schätzungen zu Risiko und Schaden einer dekompressiven Hemikraniektomie bei Menschen mit einem Schlaganfall unter oder über 60 Jahren vorgeschlagen:

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Referenz:

• Stokum JA, Gerzanich V, Simard JM. Molekulare Pathophysiologie des Hirnödems. J Cereb Blood Flow Metab. (2016) 36:513-38
• Hacke W et al. 'Maligner' Mittelhirnarterien-Territorialinfarkt: klinischer Verlauf und prognostische Zeichen. Arch Neurol. (1996) 53:309-15.
• Alexander P et al. Hemikraniektomie versus medikamentöse Behandlung bei großem MCA-Infarkt: eine Übersichtsarbeit und Meta-Analyse. BMJ Open (2016) 6:e014390. doi: 10.1136/bmjopen-2016-014390
• NICE (Mai 2019).Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management