Nifedipin und Knöchelschwellung

Periphere Ödeme, einschließlich Knöchelödeme

• eine anerkannte unerwünschte Wirkung der Kalziumkanalblocker (CCBs), die ihren Nutzen einschränken kann
  • insbesondere in einer alternden Bevölkerung, die eher Komorbiditäten aufweist
• Knöchelödeme können von leicht und unbemerkt bis hin zu einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität reichen
• Das Risiko, während einer CCB-Therapie ein Knöchelödem zu entwickeln, scheint höher zu sein bei:
  • Frauen, älteren Patienten,
  • Patienten mit Herzinsuffizienz,
  • aufrechten Körperhaltungen und
  • Patienten in warmer Umgebung (1)

Mechanismus des Knöchelödems

• Die Mechanismen, durch die CCBs zu Knöchelödemen führen, sind derzeit nicht bekannt.
  • Zu den vorgeschlagenen Mechanismen gehören ein Anstieg des Kapillardrucks, der zu einem Flüssigkeitsverlust aus den Kapillaren führt, oder eine Störung der lokalen Gefäßkontrolle
  • Im Gegensatz zu peripheren Ödemen, die durch Flüssigkeitsretention verursacht werden, scheint das durch CCB verursachte Ödem auf eine Umverteilung von Flüssigkeit aus den Kapillaren in interstitielle Räume zurückzuführen zu sein
    • durch CCB verursachte Ödeme scheinen von einer Behandlung mit Diuretika unbeeinflusst zu sein, was darauf hindeutet, dass sie eher auf Flüssigkeitsansammlungen als auf Flüssigkeitsretention zurückzuführen sind
    • Ödeme treten trotz der diuretischen Wirkung von CCBs auf.
    • Zusätzlich zu diesen möglichen Mechanismen blockiert die CCB-Therapie den reflexartigen Anstieg des präkapillaren Widerstands, der beim Stehen auftritt, was das Problem der Ödembildung weiter verschärft
    • Es gibt Hinweise darauf, dass das Knöchelödem mit Verzögerung einsetzt und mit fortschreitender Behandlung allmählich zunimmt, was bedeutet, dass es sich wahrscheinlich nicht um eine vorübergehende, selbstlimitierende Wirkung handelt (2).
      

Unterschied in der chemischen Klasse

• CCBs werden im Allgemeinen auf der Grundlage ihrer chemischen Struktur in Dihydropyridine (DHP) und Nicht-Dihydropyridine (Diltiazem, Verapamil) eingeteilt (DHP) (Amlodipin, Nifedipin, Felodipin, Nimodipin, Nicardipin, Lercanidipin, Lacidipin)
  • wobei Ödeme bei den Dihydropyridin-Wirkstoffen wahrscheinlicher sind
    • Die Inzidenz von Knöchelödemen wurde bei Patienten, die mit DHP-Wirkstoffen behandelt wurden, mit 1-15 % angegeben.
    • Innerhalb der DHP-Gruppe wird vermutet, dass diejenigen Wirkstoffe, die lipophiler sind und daher länger am Wirkort verbleiben (wie Lercanidipin und Lacidipin), mit einer geringeren Inzidenz von Knöchelödemen verbunden sein könnten.
    • das Auftreten von Knöchelödemen scheint dosisabhängig zu sein
    • Knöchelödeme scheinen sowohl mit lang- als auch mit kurzwirksamen DHP-Wirkstoffen verbunden zu sein
  • Nicht-DHP-Wirkstoffe
    • die Häufigkeit des Auftretens von Knöchelödemen unter Verapamil-Therapie ist unterschiedlich
      • erhöht das Plasmavolumen und reduziert gleichzeitig die Gefäßverengung in den unteren Extremitäten, ähnlich wie Amlodipin und Nifedipin
      • legt nahe, dass das Auftreten von Knöchelödemen bei Patienten, die mit Diltiazem behandelt werden, im Vergleich zu anderen CCB-Wirkstoffen reduziert ist (3)

Behandlung von Knöchelödemen mit CCBs

Knöchelödeme lassen sich normalerweise nicht mit Diuretika behandeln, da sie auf Veränderungen des Kapillardrucks zurückzuführen sind, die zu Leckagen in interstitielle Bereiche führen, und nicht auf Wassereinlagerungen.

Zu den Behandlungsstrategien gehören (4):

• Nicht-pharmakologische Maßnahmen - zu diesen Maßnahmen gehören das Hochlegen der Beine in Bauchlage oder abgestufte Kompressionsstrümpfe, die bei einigen Patienten mit leichten Ödemen eine Option darstellen können
  • Es gibt nur wenige Belege dafür, dass diese Methoden bei der Verringerung von Ödemen wirksam sein können.
• Dosisanpassungen - es ist jedoch zu beachten, dass der Zusammenhang zwischen Knöchelödemen und der Einnahme von CCB nicht unbedingt in einem exakten Dosis-Proportional-Verhältnis steht (1)
  • als dosisabhängige Nebenwirkung - eine Verringerung der Dosis kann zu einer Auflösung/Verbesserung führen
• Umstellung auf ein anderes CCB
  • Wechsel zwischen den Klassen, z. B. von einem DHP zu einem nicht DHP-haltigen CCB, oder innerhalb derselben Klasse, z. B. ein DHP der dritten Generation, wie Lercanidipin, mit einer geringeren Inzidenz von Knöchelödemen, kann ebenfalls eine Option sein
• Hinzufügen eines ACEi oder ARB
  • Es gibt Hinweise darauf, dass die Zugabe eines ACEi zu einem CCB die Häufigkeit von Knöchelödemen verringert. Der Mechanismus, über den dies geschieht, ist derzeit nicht bekannt (4)
  • Der Mechanismus, durch den ARBs das Auftreten von CCB-induzierten Knöchelödemen verringern, ist nicht bekannt, dürfte aber ähnlich sein wie bei der Zugabe eines ACEi zur CCB-Therapie.
• Hinzufügen eines Nitrats
  • kann aufgrund ihrer venenerweiternden Wirkung einige nützliche Wirkungen bei der Behandlung von CCB-induzierten Knöchelödemen haben, aber ihre Verwendung ist durch die praktischen Erwägungen eines Stopp-Start-Schemas begrenzt, damit sich keine Toleranz entwickelt (4)
• Absetzen von CCB

Referenz:

• NHS Specialist Pharmacy Service (März 2020). Welche Häufigkeit von Knöchelödemen wird bei verschiedenen Kalziumkanalblockern berichtet?
• Zanchetti A. Neue Daten zu Kalziumkanalblockern: Die COHORT-Studie. Klinische Kardiologie. 2003; 26(sII): II-17- II-20.
• Sirker A, Missouris CG, und Macgregor G. Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker und periphere Nebenwirkungen. Journal of Human Hypertension. 2001: 15; 745-746.
• NHS Specialist Pharmacy Service (März 2020). Wie sollte ein durch Kalziumkanalblocker verursachtes Knöchelödem behandelt werden?