Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion

• Der Kopfschmerz nach einer Lumbalpunktion (PDPH) ist die häufigste Komplikation einer LP und tritt bei bis zu 46 % der Patienten auf.
  • Der pathophysiologische Mechanismus besteht wahrscheinlich in der Entwicklung einer intrakraniellen Hypotonie, wenn Liquor durch die Dura austritt und die subduralen Venen gedehnt werden und schließlich reißen
  • Klinische Merkmale
    • größere Nadeln führen zu einer höheren Rate an Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion
    • Die meisten Kopfschmerzen treten innerhalb weniger Tage nach dem Eingriff auf, einige können auch erst 2 Wochen danach auftreten. Die Kopfschmerzen verschwinden in der Regel innerhalb von 5 Tagen, obwohl auch Kopfschmerzen mit einer Dauer von bis zu 1 Jahr dokumentiert wurden (2)
    • Sie stehen typischerweise in Zusammenhang mit einer vertikalen Körperhaltung und lassen sich durch Flachliegen lindern.
      • tritt häufiger bei Frauen und jüngeren Erwachsenen auf, seltener bei Kindern
      • Zu den weiteren Symptomen eines niedrigen Liquordrucks und einer Dehnung der intrakraniellen Strukturen gehören Funktionsstörungen der oberen Hirnnerven wie Diplopie, Schwindel und Hörverlust (1)
        
        
  • Ätiologie der PDPH
    • zwei Hauptfaktoren, die die Häufigkeit der PDPH bestimmen:
      • die Größe der Nadel und die Form der Nadel
      • Größe der Nadel
        • die Häufigkeit von Kopfschmerzen geht zurück, wenn kleinere Nadeln verwendet werden
          • In-vitro-Studien haben außerdem gezeigt, dass der Austritt von Liquor nach einer Durapunktion mit kleineren Nadeln deutlich geringer ist als mit größeren Nadeln.
          • obwohl kleinere Nadeln eine geringere Inzidenz von PDPH aufweisen, können technische Schwierigkeiten mit diesen Nadeln sie für die Verwendung in der Notaufnahme (ED) ungeeignet machen
          • Liquordruckmessungen sind auch bei normalem Liquor mit kleinen Nadeln möglich, die Erfassung des Liquors ist jedoch langsamer, und wenn der Liquor aufgrund von Entzündungen oder Blut eine erhöhte Viskosität aufweist, kann es schwierig sein, diagnostische Proben zu erhalten
      • Form der Nadel
        • Es gibt zwei verschiedene Arten von LP-Nadeln:
          • eine scharfe, abgeschrägte Schneidspitze (Quincke)
          • eine runde, bleistiftspitze Spitze mit einem seitlichen Loch (Sprotte oder Whitacre)
          • theoretisch ist die Bleistiftspitze weniger traumatisch, da sie die Durafasern eher teilt als durchschneidet
        • Die meisten Studien zeigen eine geringfügige Verringerung der Inzidenz von PDPH mit der atraumatischen Nadel, aber der Einfluss des Nadeltyps ist viel weniger wichtig als die Größe der Nadel
        • atraumatische Nadeln werden zwar mit einer geringeren Inzidenz von PDPH in Verbindung gebracht, sind jedoch technisch schwieriger zu handhaben und weisen eine höhere Rate fehlgeschlagener LP auf, so dass sie sich möglicherweise nicht für die Anwendung in der Notaufnahme eignen
      • Die Ausrichtung des Nadelschliffs parallel (und nicht senkrecht) zu den Duralfasern ist ebenfalls wichtig, um die Wahrscheinlichkeit einer PDPH zu verringern. Theoretisch teilt die parallele Ausrichtung die Durafasern eher, als dass sie sie durchtrennt.
        • Studien haben eine geringere PDPH und einen geringeren Liquoraustritt gezeigt, wenn die Abschrägung parallel ist, obwohl die mikroskopische Untersuchung darauf hinweist, dass die Duralfasern sowohl bei paralleler als auch bei senkrechter Abschrägung durchtrennt werden

Differentialdiagnose:

• Subdurales Hämatom
  • die Entwicklung eines subduralen Hämatoms LP ist extrem selten intrakranielle subdurale Hämatome wurden nach Spinalanästhesie, lumbaler Myelographie und diagnostischer Lumbalpunktion berichtet (2)
    • diese Diagnose muss bei Patienten mit nicht abklingenden Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion in Betracht gezogen werden (2)
      • in einem Fallbericht klagte der Patient über starke, nicht lokalisierte Kopfschmerzen im Bereich der linken Stirn (3)

Behandlung:

• Nach einer Lumbalpunktion wird traditionell Bettruhe für 4 bis 24 Stunden empfohlen, um die Inzidenz von PDPH zu reduzieren; die Wirkung von Bettruhe auf die Inzidenz von PDPH bleibt jedoch unbewiesen und die Ergebnisse verschiedener Studien sind widersprüchlich
• eine Studie deutet darauf hin, dass eine frühzeitige Mobilisierung die Inzidenz der PDPH tatsächlich verringern kann (4)
• Die Aufrechterhaltung einer guten Hydratation mit oraler oder intravenöser Flüssigkeit hat sich ebenfalls nie als vorteilhaft erwiesen (5), wird aber empfohlen, um eine weitere Senkung des Liquordrucks durch Dehydratation zu vermeiden
• Das autologe epidurale Blutpflaster ist eine gut etablierte Behandlung der PDPH mit einer Erfolgsquote von über 90 % in erfahrenen Händen, vorausgesetzt, es wird nicht innerhalb von 24 Stunden nach der ursprünglichen LP durchgeführt (5)
• Auch die intravenöse Gabe von Koffeinbenzoat hat sich als erfolgreiche Behandlung erwiesen (6).

Referenz:

1. Holdgate A, Cuthbert K. Perils and pitfalls of lumbar puncture in the emergency department. Emerg Med (Fremantle). 2001 Sep;13(3):351-8
2. amdani A et al. Subduralhämatom nach diagnostischer Lumbalpunktion.Am J Emerg Med. 2004 Jul;22(4):316-7
3. Cohen S et al. Subduralhämatom nach versehentlicher Durapunktion. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1565
4. Vilming ST, Schrader H, Monstad I. Kopfschmerz nach Lumbalpunktion: Die Bedeutung der Körperhaltung. Cephalgia 1988; 8: 75-78
5. Olsen KS. Epidurales Blutpflaster bei der Behandlung des Kopfschmerzes nach Lumbalpunktion. Schmerz 1987; 30: 293-301
6. Ford CD, Ford DC, Koenigsberg MD. Eine einfache Behandlung des Kopfschmerzes nach einer Lumbalpunktion. J. Emerg. Med. 1989; 7: 29-31.