Spironolacton bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) - TOPCAT-Studie

• randomisierte, doppelblinde Studie:
  • 3445 Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 45 % oder mehr wurden entweder Spironolacton (15 bis 45 mg täglich) oder Placebo zugewiesen
  • Das primäre Ergebnis war eine Kombination aus Tod durch kardiovaskuläre Ursachen, abgebrochenem Herzstillstand oder Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der Herzinsuffizienz
• Patientenpopulationen:
  • Symptomatische CHF innerhalb von 12 Monaten
  • Alter >=50 Jahre
  • Linksventrikuläre EF (LVEF) >=45%, beurteilt innerhalb von 6 Monaten
  • Kontrollierter systolischer Blutdruck, definiert als systolischer Zielblutdruck <140 mm Hg; Teilnehmer mit einem Blutdruck von bis zu 160 mm Hg kamen für die Teilnahme in Frage, wenn sie drei oder mehr Medikamente zur Kontrolle des Blutdrucks einnahmen
  • Kalium im Serum <5,0 mmol/L
  • Stratifiziert nach CHF-Hospitalisierung innerhalb von 12 Monaten (Stratum I) oder erhöhtem BNP/proBNP innerhalb von 60 Tagen (Stratum II)
    • Anzahl der Teilnehmer: 3.445
    • Dauer der Nachbeobachtung: 6 Jahre (Mittelwert 3,3 Jahre)
    • Mittleres Alter der Patienten: 69 Jahre
      Prozentsatz Frauen: 52%
    • LVEF: 56%
    • NYHA-Klassen: II (64%), III (33%)
  • Ausschlüsse:
    • Kürzlicher Schlaganfall
    • Kürzlich aufgetretenes koronares Ereignis
    • Unkontrollierter Bluthochdruck
    • Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate <30 oder Serumkreatinin >2,5 mg/dl
    • Hyperkaliämie (>=5,0 mmol/L)
    • Restriktive, infiltrative oder hypertrophe Kardiomyopathie
    • Lebenserwartung <3 Jahre

Ergebnisse

• Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3,3 Jahren trat das primäre Ergebnis bei 320 von 1722 Patienten in der Spironolacton-Gruppe (18,6 %) und bei 351 von 1723 Patienten in der Placebo-Gruppe (20,4 %) auf (Hazard Ratio, 0,89; 95 % Konfidenzintervall [CI], 0,77 bis 1,04; P=0,14)
• von den Komponenten des primären Ergebnisses war nur die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz in der Spironolacton-Gruppe signifikant seltener als in der Placebo-Gruppe (206 Patienten [12,0 %] gegenüber 245 Patienten [14,2 %]; Hazard Ratio, 0,83; 95 % CI, 0,69 bis 0,99, P=0,04)
  • weder die Gesamtzahl der Todesfälle noch die Zahl der Krankenhausaufenthalte wurde durch Spironolacton signifikant verringert
• Die Behandlung mit Spironolacton war mit erhöhten Serumkreatininwerten und einer Verdoppelung der Hyperkaliämierate (18,7 % gegenüber 9,1 % in der Placebogruppe) verbunden, reduzierte jedoch die Hypokaliämie. Bei häufiger Überwachung gab es keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf das Auftreten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse, eines Serumkreatininspiegels von 3,0 mg pro Deziliter (265 μmol pro Liter) oder höher oder einer Dialysepflicht.

Schlussfolgerungen

• Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass "...bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Ejektionsfraktion die Behandlung mit Spironolacton die Inzidenz des primären zusammengesetzten Endpunkts Tod aus kardiovaskulären Ursachen, abgebrochener Herzstillstand oder Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der Herzinsuffizienz nicht signifikant verringerte..."
  
  
• "Die Ergebnisse der TOPCAT-Studie deuten darauf hin, dass Spironolacton dem Placebo bei der Verbesserung der kardiovaskulären Ergebnisse bei Patienten mit HFpEF nicht überlegen ist. Die meisten dieser Patienten nahmen bereits ein ACEI/ARB ein. Außerdem traten bei den mit Spironolacton behandelten Patienten deutlich häufiger Hyperkaliämien und Nierenversagen auf. Die Verringerung der Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz unter Spironolacton ist eine Hypothese und sollte weiter untersucht werden. Auch die Verringerung der Sterblichkeitsrate bei Frauen ist eine Hypothese und sollte weiter untersucht werden... Die Ergebnisse sprechen nicht für eine Rolle von Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten bei diesen Patienten. Es ist auch wichtig zu erwähnen, dass, obwohl es sich in der Vergangenheit um eine Ausschlussdiagnose handelte, neuere Leitlinien vorschlagen, objektive klinische und bildgebende Kriterien für HFpEF anzuwenden, die Protokolle zum Ausschluss von HFpEF enthalten. Die genaue Charakterisierung der Patienten mit HFpEF in der aktuellen Studie ist nicht verfügbar. Auch die Heterogenität unter den Patienten könnte die Ergebnisse beeinflusst haben" (2)

Referenz:

• Pitt B et al. Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2014; 370:1383-1392
• Bhatt DL. Behandlung der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfunktion mit einem Aldosteron-Antagonisten - TOPCAT. American College of Cardiology (Zugriff am 30/7/2020)