Algorithmus für die Behandlung von Statinintoleranz

Statine sind der Grundstein für die Vorbeugung und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und senken nachweislich die Morbidität und Mortalität. Hinweise zur Einleitung, Titrierung und Überwachung der Statintherapie finden Sie im Lipid Management Pathway und den entsprechenden NICE-Leitlinien (CG181, CG71).

• In klinischen Studien erwiesen sich Statine als weitgehend gut verträglich (oft mit einem ähnlichen Nebenwirkungsprofil wie Placebo). Dies spiegelt sich jedoch nicht in der klinischen Praxis wider, in der bis zu 75 % der Patienten, die ein Statin einnehmen, die Behandlung innerhalb von zwei Jahren abbrechen.
• Ein Absetzen der Statintherapie ist mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende Herz-Kreislauf-Ereignisse verbunden, und es wächst die Sorge, dass Kliniker Patienten zu schnell als "Statinintolerante" abstempeln. Tatsächlich ist das Absetzen von Statinen in erheblichem Maße mit negativer Medienberichterstattung verbunden.

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• Definition von Statinintoleranz
  
  • Intoleranz gegenüber einer anfänglichen Statintherapie wird vom NICE als das Auftreten klinisch signifikanter unerwünschter Wirkungen definiert, die ein inakzeptables Risiko für den Patienten darstellen oder die Therapietreue beeinträchtigen können.
  • Andere Definition: jedes unerwünschte Ereignis (AE), das vom Patienten als inakzeptabel angesehen wird, und/oder bestimmte Laboranomalien, die beide auf die Statinbehandlung zurückzuführen sind und zum Absetzen der Behandlung führen.
    
    
  • Statin-assoziierte Muskelsymptome (SAMS)
    • SAMS sind einer der Hauptgründe für die Nichteinhaltung und/oder das Absetzen von Statinen. Allerdings sollten nicht alle derartigen Symptome als "Statinintoleranz" bezeichnet werden, da es sich möglicherweise nicht um eine echte Statin-assoziierte Muskeltoxizität (SRM) handelt, die sich durch ein Abklingen bei Absetzen des Medikaments und ein Wiederauftreten bei erneutem Absetzen zeigt.
      
      
  • Nicht-Statin-bedingte muskuloskelettale Symptome (Nicht-SRM)
    • Wenn Patienten über Symptome berichten, die nicht typisch für SRM sind (z. B. asymmetrische Verteilung, kein Abklingen bei De-Challenge trotz normaler CK), sollten andere Muskel-Skelett-Erkrankungen in Betracht gezogen werden, die metabolisch, degenerativ oder entzündlich sind, z. B. Vitamin-D-Mangel, Polymyalgia rheumatica. Knochenprofil, Vitamin D, CRP prüfen.
      
      
  • Überlegungen bei der Einnahme eines Statins zur Verringerung des SRM-Risikos
    • Überprüfen Sie den Ausgangswert der Schilddrüsen-, Leber- und Nierenfunktion, mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und vermeiden Sie die höchsten Dosen bei Risikogruppen (siehe "Risikofaktoren" unten).
    • Fragen Sie die Person, ob sie anhaltende generalisierte unerklärliche Muskelschmerzen hatte, unabhängig davon, ob diese mit einer früheren Lipidsenkungstherapie in Verbindung standen oder nicht. Falls ja, messen Sie den CK-Wert. Wenn die CK-Werte > 4x ULN sind, darf nicht mit der Einnahme eines Statins begonnen werden - eine Untersuchung ist erforderlich.
    • CK nicht messen, wenn die Person asymptomatisch ist.
    • Patienten vor Nebenwirkungen warnen, insbesondere vor Muskelsymptomen. Raten Sie Personen, die mit einem Statin behandelt werden, einen Arzt aufzusuchen, wenn sie Muskelsymptome (Schmerzen, Druckempfindlichkeit oder Schwäche) entwickeln. Wenn dies der Fall ist, messen Sie die CK
      
      
  • Risikofaktoren für SRM und Statinintoleranz
    • Endogene Faktoren
      - Weibliches Geschlecht
      - Hohes Alter (> 75 Jahre)
      - Gebrechlichkeit (reduzierte fettfreie Körpermasse)
      - Muskelerkrankung oder hoher CK-Wert in der Vorgeschichte
      - Beeinträchtigte Nieren- oder Leberfunktion
      - Persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Unverträglichkeiten
      auf lipidsenkende Therapien.
      - Hypothyreose
      
      
    • Exogene Faktoren
      - Übermäßiger Alkoholkonsum
      - Hohe Trainingsintensität
      - Dehydrierung
      - Medikamentöse Wechselwirkungen mit Statinen
      (einschließlich pflanzlicher Arzneimittel)
      - Vitamin-D-Mangel
      
      
  • Klassifizierung der statinbedingten Muskeltoxizität (SRM)

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• SRM ist ein Spektrum, das von Myalgie bis zu schwerer Myopathie reicht
• SRM 0 - schließt eine Statin-Therapie nicht aus, eine Reduzierung der Anfangsdosis ist zu erwägen
• SRM 1-3 - Behandlung entsprechend dem Behandlungspfad
• Bei Verdacht auf SRM4 ohne Anzeichen einer eingeschränkten Nierenfunktion ist die Statintherapie sofort abzusetzen und eine ambulante Untersuchung zu veranlassen. Beurteilen und behandeln Sie mögliche Faktoren, die dazu beitragen, und prüfen Sie erneut, ob ein Statin erforderlich ist. Intensivierung der Lebensstiländerung und Erwägung alternativer Lipidsenkungsmaßnahmen.
• Bei Verdacht auf Rhabdomyolyse (SRM5) sind die Statine sofort abzusetzen, und es ist dringend eine stationäre Untersuchung und Behandlung einschließlich intravenöser Rehydrierung erforderlich, um die Nierenfunktion zu erhalten. Warten Sie nicht auf die Messung des Myoglobins im Urin. Nach der Genesung Behandlung wie bei SRM4
• Der Verdacht auf eine Statin-induzierte nekrotisierende Autoimmunmyositis (SINAM) (SRM6) sollte bei Patienten mit fortschreitender Muskelschwäche und anhaltendem CK-Anstieg trotz Absetzen der Statine geäußert werden. Erfordert eine immunsuppressive Behandlung und die Vermeidung einer erneuten Exposition gegenüber Statinen. Die Notwendigkeit einer lipidsenkenden Therapie ist erneut zu prüfen - möglicherweise kommt eine Behandlung mit einem PCSK9-Inhibitor in Frage (NICE TA 393, 394).
  
  

• Personenzentrierter Ansatz zur Behandlung der Statinunverträglichkeit
  • Erstes Beratungsgespräch
    • Achten Sie auf den Nocebo-Effekt* und die "Statin-Abneigung "**.
    • Verstärken Sie gesunde Lebensgewohnheiten (z. B. Bewegung, Gewichtsreduktion)
    • Hören Sie sich die Sorgen jedes Patienten an.
    • Erklären Sie die LDL-C-Ziele und Strategien zur Senkung von LDL-C/nicht-HDL-C
    • Optionen zur Senkung von LDL-C/Non-HDL-C mit Vor- und Nachteilen besprechen
    • Erläutern Sie die Vorteile von Statinen
    • Risikofaktoren bewerten und identifizieren und behandeln (z. B. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten)
    • Ermitteln und vereinbaren Sie gemeinsam mit den Patienten die besten Optionen und die nächsten Schritte
    • (*) Der Nocebo-Effekt ist die negative Erwartungshaltung des Patienten in Bezug auf eine Behandlung, die dazu führt, dass er mehr negative Auswirkungen berichtet, selbst wenn er ein Placebo verschrieben bekommt.
    • (**) Abneigung gegen Statine ist ein Zustand der Abneigung gegen die Einnahme von Statinen (oft ohne vorherige Erfahrung)
      
      
  • Weiterverfolgung
    • Halten Sie sich an den vereinbarten Plan und gehen Sie auf alle Probleme/Bedenken ein.
    • Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass sie sich an Sie wenden sollen, wenn sie Muskelsymptome verspüren - Kontinuierliche Patientenaufklärung und regelmäßige Überprüfungen tragen dazu bei, Bedenken hinsichtlich der Arzneimittelsicherheit auszuräumen und die Bedeutung der Therapietreue zu unterstreichen
      
      
  • Statin-basierte Ansätze zur Behandlung von Muskelsymptomen
    • Verfolgen Sie einen personenzentrierten Ansatz wie oben beschrieben.
    • Eine Therapie mit einem niedriger dosierten Statin ist einer Behandlung ohne Statin vorzuziehen.
    • Anwendung eines wiederholten "De-Challenge"-"Re-Challenge"-Ansatzes, um festzustellen, ob die Symptome durch ein oder mehrere Statine verursacht werden, und um das beste Statin-Regime für jeden Patienten zu finden
    • Wechsel zu einem anderen Statin oder erneute Behandlung mit demselben Statin in einer geringeren Dosis oder Häufigkeit (intermittierende Dosierung)
    • Bei Patienten, die die tägliche Einnahme von Statinen nicht vertragen, ist die Einnahme im Tagesrhythmus oder zweimal wöchentlich eine gute Option.
    • Rosuvastatin und Atorvastatin haben eine längere Halbwertszeit, so dass sie nicht täglich eingenommen werden müssen.
    • Die Hinzufügung von Ezetimib zu einem niedriger dosierten Statin kann besser vertragen werden und zu einer deutlichen Senkung des LDL-C/Non-HDL-C führen.
    • Sobald ein neues Regime vertragen wird, kann die Dosis/Häufigkeit langsam erhöht werden, um die LDL-C/Non-HDL-C-Ziele mit minimalen oder keinen Muskelbeschwerden zu erreichen. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass der kardiovaskuläre Nutzen nicht für alle oben genannten Ansätze nachgewiesen wurde, aber jede Senkung von LDL-C / Nicht-HDL-C ist von Vorteil.
      
      
  • Optionen zur LDL-C-Senkung für Patienten mit echter Statin-Intoleranz
    • Siehe den AAC-Algorithmus zur Lipidbehandlung. (hier klicken)
    • Erwägen Sie eine Ezetimib-Therapie (NICE TA 385) gemäß dem Algorithmus
    • Ziehen Sie PCSK9i in Betracht, wenn eine Behandlung gemäß NICE TA 393, 394 in Frage kommt.

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