Hydroxychloroquin und Chloroquin-Retinopathie

• Daten haben gezeigt, dass die Hydroxychloroquin-Retinopathie häufiger auftritt als bisher berichtet (1,2)
  • Die Prävalenz bei Langzeitanwendern scheint bei etwa 7,5 % zu liegen und kann je nach Dosis und Dauer der Therapie auf 20-50 % nach 20 Jahren Therapie ansteigen. Das Risiko steigt bei Patienten, die mehr als 5 mg/kg/Tag einnehmen (1). Dies ist wichtig, da die einzige Intervention zur Verhinderung weiterer Schäden das Absetzen des Medikaments ist. Das Risiko ist erhöht bei Patienten, die mehr als 5 mg/kg/Tag einnehmen, bei Patienten, die gleichzeitig Tamoxifen einnehmen, und bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen.
    
    • die Retinopathie äußert sich als Schädigung der Photorezeptoren und anschließende Degeneration des retinalen Pigmentepithels (RPE) (3)
      • kann eine "Bull's Eye Makulopathie" und einen zentralen Sehverlust hervorrufen
        • ist wichtig, da die einzige Intervention zur Verhinderung weiterer Schäden das Absetzen des Medikaments ist
          
          
• das Risiko ist erhöht bei Patienten, die mehr als 5 mg/kg/Tag einnehmen, bei Patienten, die gleichzeitig Tamoxifen einnehmen, und bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen (3)
  • die meisten betroffenen Patienten weisen eine parafoveale Toxizität auf (2-6 Grad von der Fovea entfernt), einige Patienten können eine perizentrale Toxizität aufweisen (mehr als 7 Grad von der Fovea entfernt), die eine Überwachung außerhalb der Makula erforderlich macht
  • Die Chloroquin-Retinopathie scheint im Vergleich zur Hydroxychloroquin-Retinopathie einen ähnlichen, aber schnelleren Verlauf zu nehmen.
    
    
• Empfehlung (4)
  • Es wird empfohlen, dass alle Patienten nach fünf Jahren Therapie zur jährlichen Überwachung überwiesen werden und danach während der Therapie jährlich überprüft werden.
    • Bei jedem Kontrolltermin sollten die Patienten sowohl mit der optischen Kohärenztomographie im Spektralbereich (SD-OCT) als auch mit der Breitfeld-Fundus-Autofluoreszenz-Bildgebung (FAF) untersucht werden.
    • Wenn keine Widefield-FAF zur Verfügung steht, kann die FAF in mehreren fotografischen Feldern aufgenommen werden, um die Makula und die extra-makulären Bereiche zu erfassen.
      
      
  • Patienten mit Anomalien auf dem SD-OCT oder der Widefield-FAF sollten sich einem zentralen, statischen, automatisierten Gesichtsfeldtest unterziehen, der dem Ort der Anomalie auf dem SD-OCT oder der FAF entspricht; Patienten mit parazentralen Defekten können von einem 10-2-Gesichtsfeldtest profitieren, und solche mit parazentraler Erkrankung von einem 30-2-Gesichtsfeldtest
    • Patienten mit strukturellen Anomalien, die auf eine Hydroxychloroquin-Retinopathie hindeuten, bei denen jedoch bei wiederholten Gesichtsfeldtests keine Anomalien festgestellt wurden, sollten sich einer multifokalen Elektroretinografie unterziehen.
      
      
  • Die Überwachung kann ein Jahr nach Therapiebeginn begonnen werden, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen, z. B. eine sehr hoch dosierte Arzneimitteltherapie (mehr als 5 mg/kg/Tag Hydroxychloroquin), eine gleichzeitige Tamoxifen-Therapie oder Niereninsuffizienz (eGFR unter 60 ml/min/1,73 m2)
    
    
  • Chloroquin scheint retinotoxischer zu sein als Hydroxychloroquin; daher wird empfohlen, nach einem Jahr Therapie mit der Überwachung aller Patienten zu beginnen, die mit Chloroquin behandelt werden, und dabei die gleichen Tests anzuwenden.
    
    
  • Baseline-Tests für Patienten, die neu mit Hydroxychloroquin oder Chloroquin beginnen, werden nicht mehr empfohlen.
    • Diese Änderung wird durch neuere Erkenntnisse gestützt, wonach die Rate der Medikamentenabbrüche aufgrund von Baseline-Tests gering ist (weniger als 4 %).
    • Darüber hinaus wird anerkannt, dass ein erheblicher Anteil der Patienten die Behandlung mit Hydroxychloroquin in den ersten fünf Jahren abbricht, entweder wegen unerwünschter Wirkungen oder wegen unzureichender klinischer Reaktion. Eine angemessene Überwachung ist möglicherweise nicht möglich, wenn eine retinale Co-Pathologie
      • kann bei der ersten Überwachungsepisode festgestellt werden, und es kann ein Gespräch mit dem Patienten und dem verschreibenden Arzt über die Eignung einer fortgesetzten Hydroxychloroquintherapie geführt werden
    • Es gibt keine spezifische Empfehlung für Patienten, vor Beginn der Überwachung jährliche augenärztliche Untersuchungen oder eine spezifische Form der Selbstbeurteilung durchzuführen.
      
      
  • die Überwachung
    • kann am besten über virtuelle Kliniken in den Krankenhaus-Augendienst integriert werden
    • alternativ können sie in der Gemeinde in Auftrag gegeben werden, ähnlich wie ein Dienst für diabetische Retinopathie
    • Die Ergebnisse der Überwachung sollten dem verordnenden Arzt, dem Patienten und dem Hausarzt als normale, mögliche oder eindeutige Hydroxychloroquin-Retinopathie mitgeteilt werden.
    • es liegt in der Verantwortung des verschreibenden Arztes, dafür zu sorgen, dass seine Patienten angemessen überwacht werden, und auf die Ergebnisse der Überwachung zu reagieren
    • Ein nützliches Memorandum für diese Leitlinien für Hydroxychloroquin ist die 5 x 5-Regel (idealerweise sollte die Dosierung < 5mg/kg/Tag bleiben und nach fünf Jahren der Medikamenteneinnahme ein Screening erfolgen).

Referenz:

• Melles RB, Marmor MF. Das Risiko einer toxischen Retinopathie bei Patienten unter Langzeittherapie mit Hydroxychloroquin. JAMA Ophthalmologie. 2014;132(12):1453-60.
• Yusuf IH, Foot B, Galloway J, Ardern-Jones MR, Watson SL, Yelf C, et al. The Royal College of Ophthalmologists recommendations on screening for hydroxychloroquine and chloroquine users in the United Kingdom: executive summary. Eye (London, England). 2018;32(7):1168-73.
• NHS Specialist Pharmacy Service (Juli 2022). Hydroxychloroquin und Chloroquin-Retinopathie-Überwachung
• The Royal College of Ophthalmologists. Hydroxychloroquin- und Chloroquin-Retinopathie: Empfehlungen zur Überwachung Ausführliche Zusammenfassung. Dezember 2020.