Pathogenese der diabetischen Retinopathie

• Genetische Studien legen nahe, dass die diabetische Retinopathie eine Wechselwirkung zwischen
  • Umweltfaktoren, insbesondere Hyperglykämie (1,2), und
  • mehreren genetischen Faktoren
    • Zu den untersuchten assoziierten Genen gehören der Aldose-Rezeptor, der Rezeptor für fortgeschrittene Glykationsendprodukte, der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor, das interzelluläre Adhäsionsmolekül 1, das Gen für den beta3-adrenergen Rezeptor, die Hämochromatose und das alpha2beta1-Integrin (1).
• Die Retinopathie bei Diabetes ist auf fünf grundlegende Prozesse zurückzuführen (2):
  • retinale Kapillar-Mikroaneurysmen
  • übermäßige Gefäßdurchlässigkeit
  • Gefäßverstopfung
  • Proliferation von neuen Blutgefäßen und begleitendem fibrösen Gewebe
  • Kontraktion der fibrovaskulären Wucherungen und des Glaskörpers.
• Die Dauer des Diabetes und der Schweregrad der Hyperglykämie sind die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Retinopathie (2).
• Der Schweregrad der Hyperglykämie ist der wichtigste veränderbare Risikofaktor.
• Ein erhöhter Blutfluss in der Netzhaut führt zur Bildung von Mikroaneurysmen in Kapillaren, präkapillaren Arteriolen und Venolen, die zu einem Verschluss und zur Transudation von Flüssigkeit und Lipiden führen.
  • Hyperglykämie ist die Ursache für einen hohen Blutfluss in der Netzhaut.
  • Weitere Faktoren sind Schwangerschaft und Bluthochdruck.
• Der Verschluss der Kapillaren führt zu einer Ischämie der Netzhaut mit kompensatorischer Neovaskularisation auf der Netzhaut, der Iris und dem Sehnervenkopf (proliferative Retinopathie).
• Die ischämische Netzhaut kann eine unbekannte vasoproliferative Substanz exprimieren, die zu einer Gefäßneubildung führt.
• Durch Blutungen aus neuen Gefäßen kann es zu einer Glaskörperblutung kommen.
• Mit den neuen Gefäßen wird faseriges Gewebe mitgeführt; durch die Retraktion dieses Gewebes besteht ein erhöhtes Risiko einer Netzhautablösung.
• Watteflecken treten sekundär zu Verschlüssen auf und stellen retinale Mikroinfarkte dar.
• Netzhautverdickungen, Ödeme und harte Exsudate treten als Folge von Leckagen aus den Kapillaren auf; harte Exsudate bestehen aus Lipoproteinen und lipidgefüllten Makrophagen.
• Flammenförmige Blutungen treten bei der Ruptur von Mikroaneurysmen auf Nervenebene auf.
• Fleckige Blutungen treten auf, wenn Mikroaneurysmen tief in der Netzhaut reißen.

Referenz:

1. Ferris FL 3rd, Davis MD, Aiello LM. Behandlung der diabetischen Retinopathie. N Engl J Med. 1999 Aug 26;341(9):667-78. doi: 10.1056/NEJM199908263410907.
2. American Academy of Ophthalmology (AAO) 2019. Preferred Practice Pattern guidelines. Diabetische Retinopathie.