Infektionen der Prothesengelenke (PJI)
- Die jährliche PJI-Inzidenzrate in den Vereinigten Staaten, ausgedrückt als prozentualer Anteil an der Gesamtzahl der durchgeführten Endoprothesen, stieg von 2001 bis 2009 von 1,99 auf 2,18 % für Hüftprothesen und von 2,05 auf 2,18 % für Knieprothesen (1)
- Hüft- und Knieendoprothesen machen den größten Anteil an PJI aus
- Faktoren, die das Infektionsrisiko erhöhen, sind u. a. Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, immunsuppressive Medikamente, bösartige Erkrankungen), längere Dauer des Eingriffs, frühere Arthroplastik am selben Gelenk
- Fettleibigkeit wurde in vielen Studien mit einem erhöhten Infektionsrisiko in Verbindung gebracht (1)
- die Inzidenz von Infektionen nach Revisionsoperationen von Endoprothesen ist höher als nach Primäreingriffen
- Mögliche Ursachen hierfür sind eine verlängerte Operationszeit während der Revisionsoperation oder eine unerkannte Infektion zum Zeitpunkt der Revision mit anschließender Rekrudeszenz
- eine abnorme Weichteilhülle kann ebenfalls ein Faktor sein, der dazu beiträgt
- Nach einem Gelenkersatz sind die für eine Infektion verantwortlichen Organismen häufig Bakterien mit geringer Virulenz, wenn kein implantiertes Material vorhanden ist, z. B. koagulasenegative Staphylokokken. Auch Infektionen mit Staphylococcus aureus sind häufig, einschließlich einer zunehmenden Zahl von Infektionen mit meticillinresistentem Staphylococcus aureus (MRSA) (2)
- die Mehrzahl der PJI, die innerhalb eines Jahres nach der Operation auftreten, werden durch die Einführung von Mikroorganismen zum Zeitpunkt der Operation ausgelöst (1)
- ein wichtiger Faktor in diesem Prozess ist das geringe Inokulum an Mikroorganismen, das erforderlich ist, um eine Infektion in Gegenwart des Prothesenmaterials zu etablieren.
In einer Übersichtsarbeit heißt es (3):
- Prothesengelenksinfektionen (PJI) können jederzeit nach einem chirurgischen Eingriff auftreten, mit unterschiedlichen Symptomen und Anzeichen
- bei Patienten, die unerklärliche Gelenkschmerzen haben, ist ein hoher Verdacht auf eine PJI erforderlich
- Serumbiochemische Tests können nicht isoliert verwendet werden, um eine PJI zu bestätigen oder auszuschließen.
- Empirische Antibiotika sollten nicht in der Gemeinde oder in der Notaufnahme verabreicht werden, es sei denn, es gibt Anzeichen für eine Sepsis.
Klinische Manifestationen einer PJI
- variieren je nach
- der Virulenz des Organismus
- der Art der Auslösung der Infektion
- Immunreaktion des Wirts
- der das Gelenk umgebenden Gewebestruktur
- betroffenes Gelenk
- Zu den häufig berichteten Anzeichen oder Symptomen einer PJI gehören Schmerzen, Gelenkschwellung oder -erguss, Erythem oder Wärme um das Gelenk herum, Fieber, Drainage oder das Vorhandensein eines Sinustrakts, der mit der Arthroplastik kommuniziert
- Das Vorhandensein eines Sinustrakts wird von vielen als definitiver Beweis für eine PJI angesehen (1)
- Das Vorhandensein eines Sinustrakts innerhalb der Grenzen der ursprünglichen Inzision ist pathognomonisch für eine Infektion des Prothesengelenks und erfordert eine dringende Überweisung an die Sekundärversorgung; gut definierte Sinustrakte sind jedoch ungewöhnlich, und ihr Fehlen schließt eine PJI nicht aus (3)
Frühe Infektionen (0-3 Monate postoperativ) (3)
- macht etwa 30 % der PJI aus
- häufige Organismen
- virulente* Organismen
- Staphylococcus aureus
- ist eine der häufigsten Ursachen für schwere invasive Infektionen, einschließlich nosokomialer und durch das Gesundheitswesen bedingter Blutstrominfektionen, die in der Folge zu PJI führen können (1)
- Streptokokken
- treten typischerweise mit lokalen Anzeichen einer Gelenkinfektion auf:
- Schmerzen,
- Rötung,
- Erwärmung, Erguss,
- Ausfluss aus der Wundstelle
- sehr frühe Infektionen stellen eine diagnostische Herausforderung dar, da das normale postoperative Gelenk schmerzhaft, geschwollen und warm sein kann, was einige Infektionszeichen nachahmt
- Systemische Symptome, insbesondere Fieber, starke Schmerzen, sich ausbreitende Zellulitis, eitriger Ausfluss und eine Verschlechterung der anfänglichen postoperativen Funktion, sind Anhaltspunkte für die Unterscheidung einer frühen Infektion von der normalen Reaktion des Körpers auf eine Operation (3)
* Virulenz kann definiert werden als die Fähigkeit eines Erregers, einem Wirt Schaden zuzufügen
- wobei virulente Organismen viel eher in der Lage sind, eine Infektion zu verursachen, als langsam wachsende (indolente) Organismen.
Verzögerte Infektionen (3-24 Monate postoperativ) (3)
- macht etwa 40% der PJI aus
- häufige Organismen
- indolente* Organismen
- Koagulase-negative Staphylokokken
- eine Reihe von Arten bilden die Gruppe der Mikroorganismen, die als koagulase-negative Staphylokokken bezeichnet werden (1)
- viele sind allgegenwärtige Mitglieder des menschlichen Mikrobioms, die auf der Haut zu finden sind
- Staphylococcus epidermidis ist das am häufigsten identifizierte Mitglied dieser Gruppe
- Koagulase-negativ Staphylococcus Spezies können jederzeit nach dem Einsetzen einer Arthroplastik eine PJI verursachen
- Cutibacterium sp
- kann sich akut mit den Merkmalen einer akuten Infektion präsentieren (Schmerzen, Erythem, Wärme, Erguss, Ausfluss aus der Wundstelle) - typisch ist jedoch ein schleichender Verlauf mit vagen Anzeichen und Symptomen und oft unauffälligen klinischen Untersuchungen
- kann sich mit anhaltenden Schmerzen und/oder einer Verschlechterung der Gelenkfunktion über Wochen bis Monate hinweg präsentieren, oft ohne offensichtliche Anzeichen einer Infektion
- Patienten können beschreiben, dass das Gelenk "noch nie in Ordnung war" oder dass sich ihre präoperativen Schmerzen nicht verbessert haben
* Virulenz kann definiert werden als die Fähigkeit eines Erregers, einem Wirt Schaden zuzufügen.
- virulente Organismen sind viel eher in der Lage, eine Infektion zu verursachen, als langsam wachsende (indolente) Organismen
Späte Infektionen (>24 Monate postoperativ) (3)
- macht etwa 30% der PJI aus
- häufige Organismen
- virulente Organismen
- S. aureus
- Escherichia coli
- Klebsiella
- Enterobacter
- haben ein breites Spektrum an Erscheinungsformen, daher ist bei allen Patienten ein hoher Verdachtsindex erforderlich
- können akut auftreten (Schmerzen, Erythem, Wärme, Erguss) oder schleichend, mit allgemeinem Unwohlsein oder einer Sepsis unbekannter Ursache
- sind oft sekundär zu einem anderen Infektionsherd, meist gastrointestinal oder urogenital, der zu einer hämatogenen Aussaat auf die Prothese führt
* Virulenz kann definiert werden als die Fähigkeit eines Erregers, einem Wirt Schaden zuzufügen
- virulente Organismen sind viel eher in der Lage, eine Infektion zu verursachen, als langsam wachsende (indolente) Organismen
Diagnose der PJI
- basiert auf einer Kombination von:
- klinischen Befunden
- Laborergebnisse aus peripherem Blut und Synovialflüssigkeit
- Die Untersuchung einer vermuteten PJI (auch wenn das einzige Symptom Schmerzen sind) umfasst
- ein vollständiges Blutbild, C-reaktives Protein (CRP), D-Dimer und Erythrozytensedimentationsrate (ESR)
- CRP ist in den ersten Wochen nach der Operation erhöht und erreicht in der Regel am dritten Tag einen Höchstwert, der sich innerhalb von 28 Tagen allmählich und in unterschiedlichem Maße wieder normalisiert.
- Wenn der Patient keine Anzeichen einer Sepsis aufweist oder keine offensichtlichen Anzeichen einer Infektion zeigt, können Untersuchungstests in einer Gemeinschaftseinrichtung durchgeführt werden (3)
- Die Aspiration einer vermuteten PJI ist eine wesentliche Untersuchung, die nur in einer sterilen Umgebung durch das orthopädische Team durchgeführt werden sollte.
- mikrobiologische Daten
- histologische Beurteilung des periprothetischen Gewebes
- intraoperative Inspektion
- in einigen Fällen Röntgenbefunde
- Bildgebende Verfahren können die Diagnose einer PJI unter bestimmten Umständen unterstützen, spielen aber nur selten eine entscheidende Rolle bei der Diagnose einer PJI
- Bei Patienten, die auf eine mögliche PJI untersucht werden, werden in der Regel einfache Röntgenbilder angefertigt.
- Röntgenaufnahmen haben eine Sensitivität von 14 % und eine Spezifität von 70 % bei der Erkennung von implantatassoziierten Infektionen und sind nützlicher, um Stördiagnosen wie Luxationen, Frakturen in der Umgebung der Implantate, Prothesenlockerungen und seltene Ursachen wie gleichzeitig auftretende bösartige Knochenerkrankungen auszuschließen (3)
Behandlung einer PJIs
- erfordert ein spezialisiertes multidisziplinäres Team aus orthopädischen Chirurgen und Mikrobiologen
- die empirische Antibiotikatherapie nach der Diagnose muss sich aufgrund unterschiedlicher Trends der Antibiotikaresistenz an den lokalen Richtlinien orientieren
- erfordern eine lange Antibiotikatherapie, die zunächst intravenös verabreicht wird, die jedoch häufig ambulant in Kliniken für parenterale Antibiotikatherapie durchgeführt werden kann
- häufig wird auf orale Antibiotika umgestellt, sobald die Entzündungsmarker innerhalb der normalen Grenzen liegen
- die übliche Mindestdauer einer Antibiotikatherapie beträgt sechs Wochen
- in den meisten Fällen ist eine chirurgische Behandlung erforderlich
- eine antimikrobielle Therapie allein wird manchmal in kurativer Absicht versucht (1)
- führt oft zu einer Verzögerung der angemessenen chirurgischen Behandlung und zu Verwirrung hinsichtlich der mikrobiologischen Diagnose
- eine nicht-chirurgische Behandlung wird nicht empfohlen
Referenz: