Darmobstruktion in der Palliativmedizin

Lassen Sie sich von einem Experten beraten.

• Es lohnt sich immer, eine rektale Untersuchung durchzuführen, um Verstopfung auszuschließen, bevor die Diagnose eines Darmverschlusses bestätigt wird.
• Die Entwicklung eines bösartigen Darmverschlusses kann ein langsamer und schleichender Prozess sein, mit Episoden von paralytischem Ileus und mechanischer Obstruktion über Tage bis Wochen
• Eine sorgfältige Bewertung der klinischen Symptome/Anzeichen ist für die am besten geeignete Behandlung unerlässlich.
• Paralytischer Ileus (z. B. Elektrolytstörungen oder autonome Dysfunktion) kann eine Darmobstruktion vortäuschen, ist aber potenziell reversibel. Koliken treten bei solchen Patienten in der Regel nicht auf, und bei der klinischen Untersuchung können fehlende oder verminderte Darmgeräusche festgestellt werden
• Ein mechanischer Darmverschluss (z. B. infolge von Verwachsungen oder Tumoren) äußert sich in der Regel durch Koliken, und bei der klinischen Untersuchung können erhöhte Darmgeräusche festgestellt werden. Dies kann im Allgemeinen unterteilt werden in:-
  • subakute oder partielle Obstruktion (intermittierende Symptome wie kolikartige Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, verminderte Häufigkeit des Stuhlgangs und der Darmentleerung), die für eine begrenzte Zeit abklingen kann
  • Vollständige Obstruktion (anhaltende Symptome wie kolikartige Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie Ausbleiben von Blähungen und Stuhlgang), die irreversibel ist
• Ein chirurgischer Eingriff oder eine Stentimplantation kann bei einer kleinen Anzahl von Patienten hilfreich sein. Ein palliativer Bypass mit oder ohne Stomabildung kann angezeigt sein, wenn eine einseitige Obstruktion vorliegt. Eine diffuse intraabdominelle Erkrankung oder Aszites sind Kontraindikationen für eine palliative Operation.

Die Grundsätze des Managements einer Darmobstruktion in der Palliativmedizin werden erläutert (1):

• Die wichtigsten Grundsätze des Managements sind die Kontrolle von Übelkeit, Koliken und anderen Bauchschmerzen mit Hilfe der unten aufgeführten Medikamente
• Es ist möglich, die Symptome eines Patienten mit subkutanen Medikamenten, die über eine Spritze verabreicht werden, unter Kontrolle zu halten. Manche Patienten bevorzugen gelegentliches Erbrechen (solange die Übelkeit gut kontrolliert ist), um das Einführen einer Magensonde (NGT) zu vermeiden. Andere Patienten mit Obstruktion und großem Erbrechen bevorzugen möglicherweise die Einführung einer NGT, um anhaltendes Erbrechen zu vermeiden.
• Durst kann mit regelmäßiger Mundpflege und Eiswürfeln zum Lutschen in den Griff bekommen werden, so dass eine intravenöse oder subkutane Kochsalzinfusion vermieden werden kann
• Wenn die Symptome in erster Linie auf einen paralytischen Ileus und nicht auf eine mechanische Obstruktion zurückzuführen sind, kann die folgende Kombination zur Wiederherstellung der Darmfunktion wirksam sein
  • Wenn die Symptome eher auf einen Ileus als auf eine mechanische Obstruktion zurückzuführen sind, kann eine Kombination aus Metoclopramid und Dexamethason die Funktion wirksam wiederherstellen.
  • Metoclopramid oder 5HT3-Antagonisten dürfen nicht bei Patienten mit Darmkoliken eingesetzt werden.
• bei vollständiger Darmobstruktion sind prokinetische Mittel und volumenbildende oder stimulierende Abführmittel kontraindiziert
• Patienten können kleine Mengen an Speisen und Getränken vertragen, wenn die Übelkeit gut kontrolliert ist. Eine rückstandsarme Ernährung kann besser vertragen werden (weiche, ballaststoffarme Lebensmittel).

• Es kann möglich sein, die Symptome eines Patienten unter Kontrolle zu halten (obwohl Erbrechen immer noch auftreten kann), wenn die Medikamente s.c. über eine Spritze verabreicht werden und eine nasogastrale oder i.v. Infusion vermieden wird.
• wenn die Übelkeit gut unter Kontrolle ist, können die Patienten kleine Mengen an Speisen und Getränken zu sich nehmen
• gelegentliches Erbrechen, wenn es nicht mit anhaltender Übelkeit einhergeht, kann ein akzeptabler Preis für die Befreiung von der Unannehmlichkeit einer nasogastralen Sonde sein
• bei einer Dünndarmobstruktion mit großen Erbrechensmengen kann eine nasogastrale Sonde sinnvoll sein
• Durst kann mit regelmäßiger Mundpflege und Eiswürfeln zum Lutschen bekämpft werden. Eine wirksame Mundpflege kann die Notwendigkeit einer i.v.- oder s.c.-Infusion von Kochsalzlösung bei anhaltendem Durstgefühl vermeiden
• einige Patienten können von Kortikosteroiden profitieren
• In der Regel ist es ratsam, nicht mehr als zwei Arzneimittel in einer Spritze zu kombinieren, so dass manchmal zwei Spritzen erforderlich sind. Es gibt jedoch Kombinationen von Medikamenten, die sich bei Darmverschluss bewährt haben:
  • Diamorphin, Haloperidol und Hyoscinbutylbromid können miteinander gemischt werden
  • Diamorphin, Haloperidol und Cyclizin können gemischt werden
  • Diamorphin und Octreotid können gemischt werden.

Referenz:

1. West Midlands Palliative Care Guidance (2024). Palliativversorgung - Leitlinien zur Symptomkontrolle.